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兒童跌倒干預技術指南

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目錄

1 拼音

ér tóng diē dǎo gàn yù jì shù zhǐ nán

《兒童跌倒干預技術指南》由衛生部于2011年8月26日(衛疾控精衛便函﹝2011﹞83號)發布。

兒童跌倒干預技術指南

2 一、前言

傷害(Injury)是機體急性暴露于物理介質如機械能、熱量、電流、化學能和電離輻射,并與之發生作用,作用數量或速度超過了機體的耐受水平而導致的機體損傷。在某些情況下,傷害是由于突然缺乏基本介質如氧氣或熱量而引起的。傷害是導致發達國家和多數發展中國家兒童死亡的第一位死因,是世界范圍內令人高度關注的公共衛生問題之一。按傷害發生意圖,可將傷害分為非故意傷害故意傷害。前者主要包括車禍、溺水中毒藥物反應、砸傷、穿刺傷、跌倒、爆裂傷、機械性窒息等。后者包括自殺、他傷和暴力等。在導致兒童死亡和損傷的原因中,傷害最重要,又最可預防。它已不再被視為偶然、不可預測的悲劇,而是像其他疾病一樣,有一定的發生模式、相關危險因素和有效預防措施。在過去30年中,許多發達國家實施了積極的干預措施,將兒童傷害致死率降低了50%,大大減輕了傷害造成的影響。

跌倒(Falls)是指突發、不自主、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面。按照世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10)》對“跌倒”的分類,跌倒包括以下兩類:(1)從一個平面至另一個平面的跌落;(2)同一平面的跌倒。跌倒在兒童成長過程中經常發生,一般不造成傷害,但由于普遍和反復發生,有時會使兒童受傷,跌倒已成為兒童傷害的主要原因,是導致兒童發生非致命傷害和殘疾的首要原因,成為兒童傷害領域的重點問題之一。WHO統計數字表明:在15歲以下兒童中,跌倒造成的非致死性傷害傷殘調整壽命年(disability-adjusted life years,DALYs )損失原因的第13位。高發生率和致殘率造成巨大的疾病負擔和社會經濟負擔。因此,積極預防兒童跌倒是降低兒童傷害的重要內容。

采用聯合國《兒童權利公約》對“兒童”的定義,在本指南中,“兒童”是指年齡在18歲以下的學齡前兒童和學齡兒童。其中學齡前兒童指0~6歲的兒童;學齡兒童指7~17歲的兒童和青少年。

國際循證醫學研究表明:生產安全產品(包括服務)、創造安全環境、對監護人和兒童相關人員進行教育,提高成年人對兒童的看管質量,是兒童傷害干預的工作重點。加強緊急救助和康復治療有利于降低傷害致死率和減輕傷害的嚴重程度。

本指南從公共衛生角度總結了國內外兒童跌倒預防控制的證據和經驗,提出了干預措施和方法,以期對從事兒童跌倒預防工作人員和部門提供技術支持,從而減少兒童跌倒的發生、減輕傷害的嚴重程度。

3 二、兒童跌倒流行狀況

在世界范圍內,跌倒是兒童傷害的主要原因,是引起兒童非致命傷害和殘疾的首要原因,是急診兒童最常見的傷害類型。它也是0~5歲和13~15歲兒童的第一位傷害原因。跌倒占全球0~17歲兒童致死性傷害原因構成比的4.2%(WHO 2004年數據)。

跌倒是造成我國兒童傷害的主要原因,處于傷害原因構成比的前3位。我國江西省監測數據顯示:0~17歲兒童中,跌倒死亡率為3.1/10萬。1歲以下嬰兒跌倒死亡率最高,為4.54/10萬(男:4.73/10萬,女:4.33/10萬),遠高于其他年齡段兒童的平均值 (2.75/10萬。男:3.30/10萬,女:2.12/10萬)(2005年全國疾病監測系統死因監測數據,簡稱DSP數據)。

跌倒的發生率和死亡率存在明顯的性別差異。全球跌倒死亡率的男女比例介于1.2︰1~12︰1之間,男性遠高于女性。2005年,我國0~19歲男、女兒童跌倒死亡率分別為1.78/10萬和0.82/10萬,男︰女比例為2.2︰1(DSP數據)。

跌倒的嚴重性一般與發生時的高度、傷害部位和傷害性質有關。所致傷害分為致命傷害(即死亡)和非致命傷害(如骨折扭傷、劃傷等)兩類。非致命傷害很容易造成殘疾。常見傷害類型包括:骨折,扭傷、拉傷或脫臼,割傷或其他開放性創傷,擦傷或淺表性傷,腦震蕩器官系統傷等,其中肢體骨折和頭部損傷最易發生。跌倒后的顱腦損傷、脊椎損傷以及骨折容易導致死亡或終身殘疾。大部分跌倒造成的死亡(66%)是由于高空墜落導致顱腦、脊椎或內臟受損所造成的。此外,跌倒對情緒心理和認知等方面也會產生長期影響。

跌倒的高發生率和高致殘率造成顯著的疾病負擔和社會經濟負擔。兒童跌倒的疾病負擔主要由患病率和致殘率來說明。非致命跌倒的發生率遠遠高于致命跌倒。就醫和缺課報告顯示的病例數只占跌倒的一小部分,只是冰山一角。我國江西省2005年監測數據顯示:每發生1例因跌倒導致的兒童死亡,就有4名兒童成為終身殘疾,有13名患者需要住院10天以上,有24名患者需要住院1~9天,有690名患者需要照顧或缺勤/缺課至少1天。據WHO估計,全球15歲以下兒童的跌倒約造成50%傷殘調整壽命年(DALYs)的損失。加拿大1995年因兒童跌倒導致的傷害花費估計為63億加元。發達國家的證據表明,有效的預防策略會大大降低跌倒的發生率和衛生花費。

4 三、兒童跌倒危險因素

傷害并非完全偶然發生,它是宿主(兒童)、致傷因素(作用物)和環境三方面因素共同作用的結果。缺乏緊急救助和康復治療會加重傷害的嚴重程度。WHO 在《兒童傷害預防報告》中,通過流行病學病因分析工具——Haddon 矩陣,總結了引起兒童跌倒的相關影響因素(見表1)。

表1 兒童跌倒危險因素的Haddon矩陣

摘自: WHO. Child injury prevention report.2007.

4.1 (一)兒童自身相關因素

兒童是跌倒的易感人群,這主要與其自身身心發育特點有關。循證醫學證據表明:年齡、性別、活動水平、精神和軀體殘疾以及家庭經濟狀況差是造成兒童跌倒的獨立危險因素。身心處于發育階段的兒童,缺乏對危險的認知和防范能力,應對傷害的反應能力欠缺,兒童本身神經運動發育程度還不完善,這些因素均會增加對傷害的易感性。家庭經濟狀況差,導致監護人對兒童看管不到位也是重要的危險因素。

4.1.1 1. 生長發育程度

兒童的發育階段以及這些發育階段的相關活動和環境,與跌倒的發生和特征有關。不同階段兒童的身體發育情況與活動范圍不同,傷害的高發類型也不同。

嬰兒由于頭部重量相對較大,易從用具(童車、童床、活動家具等)、車座、樓梯或床上墜落。1~3歲的兒童,運動和平衡能力不穩,更易從樓梯、臺階、學步車、家具或游戲器械上墜落。此外,低齡兒童由于體格較小,容易墜入打樁孔和建筑物縫隙等成人意想不到的地方。5~9歲兒童剛剛脫離成人照看獨自外出活動,缺乏安全與危險的體驗,易發生已經涉險而不自知的狀態。同時,這個年齡段的兒童好奇、愛動,喜歡追逐打鬧、冒險爬高,缺乏安全自控能力,容易在玩耍中滑倒、墜落。這個年齡段的兒童一般是從運動器械上墜落或被別人推倒或推下。隨著年齡的增大,跌倒的可能性逐漸降低,與騎車、溜冰等活動相關的運動傷害逐漸增多。10歲以上在校兒童的跌倒多發生在運動娛樂時,如課間休息時與同學追逐打鬧造成碰撞和跌倒,在體育課跑步時滑倒或被撞倒,滑冰或滑板運動時摔倒等。

4.1.2 2. 認知發育程度

兒童不是小個兒的“成人”。兒童對傷害的易感性與不成熟認知能力有關。0~18歲兒童的認知發育程度始終處于不成熟階段,缺乏對危險的認識、預見能力以及應對危險的反應能力。

一般來說,嬰幼兒和學齡前兒童對危險完全不自知,缺乏行為控制能力。因此,避免傷害要依賴成人的嚴格看管。

10歲以下的兒童,認知能力發育尚不完善,對自己的行為有一定控制能力,但尚不完善。即使知道有危險,自己也很難控制危險行為的發生。同時,有限的學習經驗也限制了他們對危險的預見和應對能力。

13~17歲的青少年,由于認知能力不完善和認識上的偏頗,很容易在認識上走極端,容易產生偏激行為。如在游戲中突然將同學推倒或撞倒等行為。因此,可以認為,兒童發生危險不是故意而為之,而是缺乏成年人的看管、缺乏安全產品或安全環境的結果。

4.1.3 3. 冒險行為

兒童具有強烈的好奇心和探索欲望,低齡兒童可能會在無意中嘗試冒險行為,而較大兒童和青少年則可能會主動尋求冒險行為,并以此體驗冒險成功后帶來的快樂。適當的冒險行為屬于正常的生理特性,對于兒童的生長發育是必需的。但是,在危險環境中的冒險行為很容易造成傷害的發生。青少年男性的冒險行為比女性更普遍。因此,在多數傷害中,男童傷害的發生率遠高于女童。跌倒的預防策略和措施要兼顧兒童探索能力的培養和對傷害的預防。

4.1.4 4. 同伴影響

隨著低齡兒童逐漸成長為青少年,家庭和父母對他們的影響會逐漸減弱,他們開始發現和維護自己的獨立性,價值觀和行為更多地受同伴的影響。有時同伴的壓力會導致兒童采取危險行為。如球場上的贏球意愿會導致蠻干和沖撞,從而容易使對手跌倒。

4.1.5 5. 性別

男童是兒童非故意傷害的高危人群。2005年,我國0~17歲兒童跌倒的男女構成比為69.7%和30.3%,男童遠高于女童。男女比例為2.3:1(DSP數據)。各年齡組男童跌倒死亡率均高于同年齡組女童(見表2)。

表2 2005年中國兒童跌倒死亡率(1/10萬)

數據來源:2005年全國疾病監測系統(DSP)死因監測數據。

4.1.6 6. 缺乏成年人的看管

缺乏成人的看管是造成跌倒的重要危險因素。父母受教育程度低、對兒童看管缺乏意識或重視程度不夠、父母患有精神疾患或情緒不佳導致看管不到位等因素均會降低看管質量。看護者的某些精神和情緒因素會影響兒童看管的效率和質量,這些因素包括貧困、忽視、對環境缺乏控制、疲勞、抑郁以及惡意等。城市流動人口中的學齡前兒童、農村留守兒童、城市建設工程工地周圍居住的兒童均為跌倒高危人群。缺乏看管、居住條件差(棚屋或地下室等)、建筑物和環境危險因素多、醫療或護理缺失等都可能使他們面臨多種傷害的威脅。

4.1.7 7. 其他因素

有精神、運動或感官殘疾的兒童尤其存在危險。輪椅上的兒童比一般兒童更容易發生跌倒,其危險是正常兒童的8倍。

綜上所述,兒童本身的發育特點決定了宿主因素在跌倒危險因素中的重要性。

4.2 (二)致傷因素

4.2.1 1. 消費者產品

不安全消費者產品是導致兒童跌倒的主要致傷因素。這些致傷因素包括:

(1)一般家具和幼兒家具、兒童用具

家具和嬰幼兒用具是造成嬰幼兒跌倒的主要致傷因素。嬰幼兒用具包括:童車、童床、高腳座椅、可變桌椅、學步車,等等。嬰兒使用學步車是重要的跌倒危險因素,曾是發達國家造成嬰兒跌倒死亡的重要原因。自從美國和加拿大等國家禁止銷售和使用嬰兒學步車后,大大降低了學步車造成的跌倒發生率。家長將嬰兒放在一定高度的家具上給嬰兒換衣服或尿布、將兒童單獨放在自行車后座上等,均是造成兒童跌倒的危險行為。

(2)游樂設施

游樂設施主要包括蹦床、滑梯、秋千等兒童經常攀爬的具有一定高度的游樂設施。

缺乏安全性標準的游樂場所容易發生兒童跌倒。這些安全標準應包括器械的高度限制、足夠厚的表面材料,足夠多的把手或護欄以及定期安全檢查制度和規范。跌倒時的高度、作用物的性質及安全性能與跌倒嚴重程度有關,跌倒死亡率與跌倒時的高度成正比。將器械的高度降到1.5米以下時,從游樂設施跌倒、發生急診就診的危險減低45%,但嚴重的跌倒有時也發生于平地跌倒。

(3)無護欄的樓梯、高層建筑的窗戶和陽臺

樓梯、窗戶、陽臺均是學齡前兒童發生跌倒的重要潛在致傷因素,常常是造成致命跌倒的主要原因。我國每年都有多起兒童墜樓死亡事件的發生,應當引起家長和相關部門的重視。

(4)休閑活動、運動產品

許多休閑活動產品,如滑板、單軸滑冰鞋、帶輪運動鞋(俗稱“暴走鞋”)等會增加學齡兒童運動相關跌倒的危險,特別是肢體骨折、扭傷和頭部受傷。使用“暴走鞋”可能會造成嚴重的頭部和肢體骨折。兒童自行車、滑板、秋千和蹦床是最常見的易產生跌倒的休閑活動產品。貿易全球化和法規滯后等因素增加了這些產品的潛在危險。

4.2.2 2. 娛樂場所

游樂場和操場是發生跌倒的常見場所。運動場所的不安全性和兒童自身缺乏防護裝置和常識是造成傷害的主要原因。

國外常見的兒童跌倒是在攀爬游樂裝置、玩滑梯、蕩秋千和跳蹦床時發生的跌倒。我國小學生在玩耍、行走、跑步、打籃球、踢足球中發生跌倒較多;較少從單雙杠、床、沙發上跌倒。由于兒童與青少年比較喜歡參加運動娛樂項目,在運動或娛樂時保護措施不夠,運動設施和運動場所缺乏安全性常會導致受傷。從溜冰鞋、滑板、游樂場、操場設施上摔下是致傷的主要原因,損傷主要為骨折、脫臼或扭傷。

4.2.3 3. 其他因素

青少年農民工容易由于施工工地不安全環境(坑道、礦井、水渠等)和高空作業,發生高空墜落導致事故

4.3 (三)環境因素

環境因素包括物理環境(兒童成長的現實環境)和社會經濟環境。

4.3.1 1. 物理環境

建筑環境結構上存在不安全或不合理特性,或由于缺少保護性能,增加了發生跌倒的風險。這些因素包括:高層建筑缺少窗戶的護欄;建筑物內和街道的光線不好、建筑物缺少維護,等等。在我國,建設中的房屋和有垮塌危險的房屋也是重要的危險因素。

家庭、學校和社區是兒童最常見的生活和學習的物理環境。不安全場所及其所屬物品(建筑物、操場、家具、窗戶、樓道以及游樂和學習器具等)常常構成致傷物理環境因素。如:有銳利邊角的樓梯、家具、游樂和學習用具等產品,不安全的玻璃門窗,缺少護欄的窗戶和樓梯,等等。

工作環境所致傷害也是造成發展中國家兒童跌倒發生的常見原因。主要與地面不利因素、高處玩耍停留等有關。危險因素包括缺少保護的平臺和梯子、較高的果樹、坑道、水井、電線桿、谷倉、筒倉和深排水溝渠等。此外,高空墜落傷害更容易發生于生活在這一場所的兒童。跌倒是導致在建筑業工作兒童嚴重傷害的常見原因,開放的建筑地盤具有很高的危險。

4.3.2 2. 社會經濟環境

成人對兒童的看管不到位是導致傷害發生的主要原因。由于認知能力不夠,兒童應當受到不間斷的看管,以減少傷害的危險。家庭經濟條件欠佳、失業以及社會關系的中斷可能會嚴重影響成人對兒童的看管質量。貧困家庭的兒童是跌倒的高危人群。由于父母忙于生計,貧困家庭的兒童可能得不到足夠的看管,甚至有可能充當監護人去看管更年幼的同胞。監護人精神壓力大、注意力不集中以及監護人存在精神健康問題可能導致兒童疏于被看管。

4.4 (四)治療和康復因素

跌倒導致的死亡一般發生在以下三個階段:因傷勢過重,傷害發生后,來不及到醫院救治,現場立即死亡;傷害發生后幾小時之內,由于治療不及時或救護不當而死亡;事故發生后幾天或幾周后死亡,死因多為感染、多系統衰竭或其他并發癥。據此將醫療救護因素分為三方面:院前因素、醫院救護因素和治療康復因素。

4.4.1 1. 院前因素

常見院前危險因素是對兒童跌倒的忽視、缺乏治療和不恰當的緊急救護或轉運過程中缺乏護理。人們一般容易忽視跌倒的影響,認為“跌倒和摔傷是兒童發育過程中的必然現象”,不必大驚小怪,沒必要到醫院檢查。事實并非如此,低齡兒童,特別是嬰幼兒,由于頭部重量相對較大,加上運動機能發育不完善,很容易由于頭重腳輕發生跌倒,受傷部位也往往是頭面部和內臟。同時,由于不會表達自己的感覺和傷痛,常常會耽誤治療。跌倒發生后,對兒童實施及時的急救治療可以挽救生命和減輕傷害程度。若缺少治療,則增加了傷害的嚴重程度和影響。

在不發達地區,相當比例的兒童,即使跌倒后傷勢較嚴重,也得不到及時的醫治。醫院的路途遠、高額的交通費、監護人關注孩子的意識淡漠、缺乏育兒知識等因素都會延誤治療。如果不能及時發現相關危險,如:不能及時發現顱內出血氣道的護理不夠、在搬運過程中缺少護理、急救和康復護理不夠等都會對受傷兒童的生存和殘疾造成較大影響。國外數據顯示:在那些急救醫療服務不發達地區和遠離醫院的地區,病人在送醫院前的死亡率很高,有時院前死亡高達傷害總死亡的40%。

4.4.2 2. 醫院救護因素

兒童跌倒后由于損傷部位和損傷類型不同,在處理方法上差異很大。醫院缺乏兒科急救治療專職醫師、設施和診療技能差常常是導致醫院救護不當的危險因素。

4.4.3 3. 康復治療因素

良好的康復治療是兒童從傷害中得到恢復的重要條件。由于跌倒是最常見的致殘原因,因此,康復治療對減輕傷害,特別是預防殘疾的意義重大。目前,人們對治療的認識還很片面,缺乏對功能康復重要性的認識。因此,忽視功能康復是影響治療效果的障礙之一。此外,缺乏康復醫療設施和指南也是制約康復醫療質量的危險因素。

5 四、傷害相關信息的收集和利用

信息的收集和利用是提供準確數據和有效證據的重要途徑。信息的收集有利于了解跌倒的嚴重程度和影響因素,有利于制定有效干預策略和措施。

5.1 (一)可以利用的信息

傷害相關信息有很多來源,主要包括尸體解剖病理學報告、急診室記錄、住院病歷記錄、救護車記錄、以社區和住戶為基礎的調查、學校和幼兒園的出勤記錄、職業安全或賠償記錄、康復中心記錄、國家保險記錄等。

國家傷害監測網絡可以提供部分地區傷害的流行情況,對造成跌倒的原因、嚴重程度及其相關因素提供依據。理想情況下,衛生部門及其合作部門應根據患者的年齡、性別和傷害原因歸類,搜集的信息包括傷害導致的死亡、非致死性傷害、各種形式傷害導致的殘疾,以及事故發生的地理分布、場所和環境;傷害的經濟后果,包括醫療衛生系統的損失。

其次,數據也可以來自期刊、書籍、研究報告等出版的文獻及互聯網。

5.2 (二)衛生部門能夠開展的工作

5.2.1 1. 信息收集

(1)監測

監測是指長期、連續、系統地收集疾病及其影響因素的信息,經過分析,將信息及時反饋和利用。監測可以反映傷害流行狀況和一定時期的變化趨勢。兒童跌倒的發生率、死亡率、傷害類型和傷害程度是監測的重要指標;發生前、發生過程中以及發生后各階段的相關因素和致傷因素是了解傷害原因和制定預防措施的重要依據,也包含在監測的核心數據之中。兒童跌倒是幼兒園和學校傷害監測報告的重要內容,目前還沒有統一的監測內容和監測方法。我國衛生部門正在制定和完善統一的監測表。附錄中列出了目前我國傷害監測和研究中使用的表格供參考(見附錄1:醫院傷害監測調查表,附錄2:學齡前兒童傷害監測調查表,附錄3:學校傷害監測調查表)。

目前,我國衛生系統內已建立了包含傷害死亡監測內容的全國疾病監測系統的死因監測(DSP)、以醫院為基礎的全國傷害監測系統NISS)和全國縣及縣以上醫療機構死亡病例報告系統

(2)調查

調查是指采用觀察(測量)等方法,系統地收集信息的過程。一般是指在一定時間內所做的獨立調查。常用調查方法有個案調查、現況調查、生態學研究、病例對照研究和隊列研究。個案調查、現況調查和生態學研究均屬于描述性研究,提供流行狀況和相關因素分析,不能確定主要原因。普查和抽樣調查均屬于現況調查,提供不同人群中傷害發生的頻率以及相關因素的暴露頻率。病例對照研究和隊列研究屬于分析性研究,提供造成傷害的關聯因素和獨立危險因素。

5.2.2 2. 信息的利用

(1)數據分析和傳播

分析數據,形成經常性的結果報告并傳播傷害信息至關重要。在數據的分析和傳播中,要注意指標的定義和標準化以及漏報問題等。注意記錄結果的分類,如死亡、非致命傷以及殘疾。因傷害造成的經濟損失和社會負擔遠遠超過任何一種傳染病或慢性非傳染性疾病,應注意對經濟負擔的分析和評價,并確保兒童傷害信息能夠及時準確地傳播出去。

(2)其他信息利用

我國有多種類型的、來源于不同部門和機構的傷害相關信息系統,除衛生部外,教育部、保險機構等都建有不同傷害領域的專項信息收集系統。

6 五、兒童跌倒干預策略和措施

跌倒是可以預防的。在過去的30年中,發達國家通過適宜的干預措施,將兒童傷害致死率降低了大約50%。積極進行跌倒的干預,將會有效降低傷害發生率。正如其他公共衛生領域的工作一樣,對兒童跌倒進行干預要遵循一定的工作流程,制定科學有效的干預策略和措施。

6.1 (一)干預流程

跌倒干預要遵循一定的工作流程。常用的四步驟公共衛生方法提供了傷害的干預流程和工作模式,用于干預工作的設計、評估和監控程序設計。圖1是WHO提出的傷害干預工作流程。

圖1 四步驟的公共衛生方法模式

干預流程的順序是:評估現狀并提出問題、確定危險因素、制定和評估干預措施、實施干預。

6.1.1 1. 現狀評估

首先要評估現狀,提出問題,就問題的規模、特點、范圍和后果,在地方、國家和國際層面搜集數據。采用定性或定量研究方法、環境評估、組織評估(政策)等手段,確定本地區兒童跌倒的發生率、死亡率、致殘率、缺課率等指標及其主要危險因素。

6.1.2 2. 確定危險因素

確認問題的原因,以及提高或降低個人遭遇問題的危險因素,并察看如何來修正這些因素,從而確定危險因素(按一定順序——Haddon矩陣順序,列出現有的危險因素)和可干預的因素。

6.1.3 3. 制定和評估干預措施

基于第一步和第二步獲得的信息,設計、實施、監控和評估預防傷害的干預措施。我國開展兒童傷害工作起步較晚,在工作中要注意借鑒發達國家的成功經驗。針對兒童跌倒干預,WHO總結和推薦了一系列有效的措施(見表3)。

表3 兒童跌倒的主要干預措施

摘自:WHO. World report on child injury prevention. Geneva, 2008.

6.1.4 4. 組織實施

分發有效性的干預信息;在更大規模上實施有效的干預措施;評估更大規模干預工作的成本效益。

6.2 (二)干預策略和措施

為兒童提供安全的產品和安全的環境,加強傷害預防的健康教育,加強立法和執法力度,加強成年人對兒童的看管,改善急救和康復醫療、康復設施和條件等工作是預防跌倒、減輕傷害嚴重程度的重要措施。政府應做好工程、立法、執法等工作,為兒童提供安全的產品和環境;家庭、學校和幼兒園應盡好對兒童的監管責任,加強兒童看管,保護兒童免受傷害;對兒童本人應進行適合年齡和認知發育程度的健康教育,讓他們學會自我保護、互助、報告和求救等應對傷害的生活技能。政府提供安全產品和環境對傷害防控起決定性作用,而家長(或其他成年人)對兒童加強看管是一切措施的基礎。圖2 展示了兒童跌倒的主要干預策略以及各策略之間的關系。

圖2 兒童跌倒主要干預策略及各策略之間的關系

同時,在預防控制兒童跌倒的過程中,采取的措施必須仔細權衡利弊。一方面要促進兒童發育,允許他們玩耍、探索和積極活動,同時也要注意降低兒童發生跌倒的危險。

目前,國際公認的傷害預防策略包括五個方面:○1教育預防策略(Education):包括在一般人群中開展改變態度、信念和行為的項目,同時也包括針對引起或受到傷害的高危個體進行教育。○2環境改善策略(Environmental modification):通過減少環境危險因素降低個體受傷害的可能性。○3工程策略(Engineering):包括制造對人們更安全的產品。○4強化執法策略(Enforcement):包括制定和強制實施相關法律、規范,以創造安全環境和確保生產安全的產品。○5評估策略(Evaluation):涉及判斷哪些干預措施、項目和政策對預防傷害最有效。通過評估,使研究者和政策制定者知道什么是預防和控制傷害的最佳方法。即“5E”傷害預防綜合策略,該策略的有效性在很多國家的應用實踐中都得到證明,在減少與控制傷害發生率和死亡率方面發揮了重要作用。

此外,加強傷害監測工作、增加人體對危險因素的抵抗力、傷害發生后的及時救治也是減少和預防傷害的基本策略。

6.2.1 1. 工程策略和措施

提供安全的消費者產品(也包括設備的安裝和服務),主要涉及工程技術方面的內容。國家質量監督檢驗檢疫局相關部門負責制定相關的產品安全法律法規。在產品開發、結構設計、安裝和提供某些服務(統稱為“產品”)時,要最大限度地降低對兒童的潛在傷害。國際上在產品安全立法方面取得了顯著成績(見框1)。主要工程措施應包括:

(1) 實施房屋和建筑物規制

強制2層及以上樓房安裝窗戶的護欄和窗口限位器;房頂和陽臺安裝護欄;室內樓梯頂部和底部安裝樓梯門(見圖3),預防兒童從高處墜落:這項措施對預防兒童從高層建筑墜落最有效。在英國實施此項立法后,兒童從窗口墜落的致死率降低了35%,兒童跌倒的發生數量降低了96%。

圖3 家庭安裝樓梯門

(2) 增加建筑物樓梯踏板的深度(踏板寬度),限制每層臺階的高度

使樓梯踏板的高度不超過17厘米,寬度大于25厘米,防止低齡兒童從陡峭的臺階上跌倒。

(3) 制定標準和法規,限制游樂設施的高度

保證游樂場地面和玩具表面材料的性質和厚度有利于緩沖沖擊;保證游樂場設施和游樂場所的安全。

歐洲建議用厚23~31cm的表層材料,如沙子、木板等材料用于預防游樂場設施引起的傷害(見圖4);規定兒童游樂設施高度不超過1.5米。

圖4 兒童運動設施周圍應鋪設塑膠地面

(4) 確認、替換或改進不安全的兒童相關產品,降低兒童跌倒的危險

主要包括:禁止銷售和使用嬰兒學步車或調整學步車腳輪的數目和設計。在美國,這項措施使學步車造成的傷害急診就醫率下降了63%。

框1 加強針對產品安全性的立法

幼兒用具(如:嬰兒床、嬰兒學步車、高腳椅、童車、嬰兒車和活動桌、椅等家具)造成的跌倒是5歲以下兒童的主要傷害問題。

2002年,國際標準化組織(International Standardization Organization)出版了保護兒童免遭產品(包括建筑物和裝置)和服務傷害的指南——“Safety aspects: guidelines for child safety ”。這項指南提醒制定和修訂標準的人員、產品設計人員、建筑師、制造商、服務提供商、傳媒業和政策制定者等相關群體:在設計、生產、銷售和管理消費者產品時要注意產品在兒童中的安全性。

一些國家已經自愿地或強制性地為最常使用的幼兒產品制定了標準。如:歐盟的《產品安全指令》,清楚地列出產品從設計到制造、進口、批發和零售的每個階段中安全性的責任人。

WHO呼吁,發展中國家現在需要在產品安全性方面采取最佳的實踐,制定標準,確保多種現有的、新出現的和重新設計的產品的安全性。這是最有效的預防方法。

例如:2009年11月24日,新聞播報了北美對某品牌嬰兒床緊急召回的消息。原因是嬰兒床由于活動開關不合格等問題,造成了嬰兒跌倒的發生(見圖5)。

圖5 不安全的嬰兒床

6.2.2 2.環境策略和措施

建設安全環境的策略包括建立預防兒童跌倒的社會環境和物理環境。

(1)社會環境干預策略和措施

1)政府及衛生部門應充分認識兒童跌倒是可預防的重要公共衛生問題,應將其納入兒童疾病預防控制工作中,財政部門應提供專項經費支持。

2)開展包括跌倒在內的兒童意外傷害監測工作,識別并評估風險因素;積極開展干預措施效果評價研究,探索本國或本地區主要危險因素和有效的干預措施,為政策和立法提供依據。

3)整合家庭、學校及社區力量開展社區綜合干預工作。

(2)高危場所和物理環境干預策略和措施

1)提供安全的家庭環境

社區醫生和預防保健科的醫生可以利用進行預防接種及兒童體檢的機會,對家長進行兒童傷害預防的咨詢和教育;通過對高危兒童家庭進行安全巡查等措施,幫助家長排除安全隱患。包括:使用窗戶護欄和樓梯門等家庭安全裝置;將家具的銳利邊角使用抗沖力的海綿等包裹;保持地面不濕滑;清除地面障礙物(電線、地毯的邊角等);使用安全玻璃;等等。同時提醒家長,不使用嬰兒學步車、洗澡座及其他會導致傷害發生的裝置等。其他家庭安全措施見框2。

框2 家庭安全措施提示

· 在樓梯的頂端及底部安裝和使用狀況良好的樓梯門。選擇豎向排列、間距為10厘米寬的欄桿,避免使用橫向欄桿,以免兒童攀爬。樓梯有扶手。

· 將住宅內所有窗戶安裝上兒童不能打開的防護裝置——護欄,但護欄要有開關,要保證遇到緊急情況時可以逃生。

· 使嬰兒床、椅子、大床、沙發和其他兒童可以爬上去的裝置遠離窗戶和陽臺。

· 不要讓兒童單獨呆在高處,如床上、沙發或可變的桌子上。給孩子換尿布時,要將一只手放在兒童身上,以防兒童突然動作。最好在地板上或較低平面換尿布。

· 不要使用嬰兒學步車。車子會讓兒童在他們沒準備好時,有更大的活動力和高度,這將會使兒童處于危險之中,如:從樓梯上摔下來傷及頭部。

· 當將孩子放在高處的椅子、搖床、可變桌子及嬰兒車上時,一定要使用帶子將兒童固定。當買帶罩的新產品時,選擇具有5個扣點的家具罩會比較安全。

· 排除家里的危險因素,如:起褶的地毯、地板上的電線以及其他連線(網線等);保證孩子不在濕地板上行走。

· 清除臺階上易造成滑倒的危險因素,保持樓道清潔整齊。

· 如果院子里有戶外游樂設施,那么要使用橡膠、木板、樹皮或沙子做地表材料。

· 如果家中有蹦床,那么注意以下幾點:將其放置于遠離建筑物、樹木、有水泥表面的物體,并遠離其他的娛樂區域;蹦床每次只允許上一個人,絕對不要同時上2個或2個以上的人;不要允許孩子在上面翻跟頭,翻跟頭不適合年齡較小的兒童;兒童玩蹦床時,父母應在旁邊注意看護。

· 檢查兒童容易跌倒的地方,將其附近的玻璃表面貼上防碎膜,或用抗碎玻璃代替普通玻璃。

· 在嬰兒床或搖床旁邊放上軟地毯,以防兒童摔出時受傷。睡床靠墻壁并有護欄。

· 在浴缸或淋浴間內裝上扶手和鋪上防滑墊,避免孩子滑倒。

· 不要讓孩子穿不合腳的鞋子或大人的鞋子。不要給孩子穿褲腿過長的褲子,以免被過長的褲子絆倒。

· 教育孩子不要在樓梯上推拉玩耍,不要跳級或下沖,防止跌傷。

· 瓷器或玻璃器皿放在帶鎖的壁櫥里,或孩子拿不到的高處。

· 包裹家具銳利的邊角,以防兒童碰傷。

· 當兒童具有新的技能,如滾、爬和攀登時,要密切注意新的危險因素。

圖6 常見的導致兒童跌倒的致傷因素。

2)創造安全幼兒園、安全學校等安全環境

兒童需要安全的學習、活動和玩耍場地。設計安全的活動場地要與城市規劃、學校的設施建設以及社區配套結合起來。

學校和幼兒園應建立學校安全制度,并有主管領導和專人負責;定期檢查和維修運動設施,做好校園環境(包括設施)的安全巡查工作;加強健康教育,教育學生運動和游戲時采取安全防護措施。特別注意預防游戲和運動中的跌倒;加強教職員工和學生的緊急救助技能培訓。教育部相關法規和文件對建設安全校園和幼兒園有具體的規定和要求,具體實施時請參考:《學校衛生工作條例》、《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》、《中小學健康教育指導綱要》等相關內容。學校所屬轄區的公安機關“社會治安綜合治理辦公室”應配合學校進行安全環境建設。預防學校發生的跌倒,常見措施見框3。

框3 學校內跌倒的預防措施

預防學校內發生的跌倒,主要措施應包括:強化制度和規定、改善環境以及行為調整三方面的內容。具體內容如下:

強化制度和規定

· 做好傷害監測報告,指定專人收集和查看填寫的傷害報表。

· 學校成立安全組織,制定學校安全監督制度。

· 根據傷害報告,制定全校范圍的安全政策。

· 為職員制定傷害反應和急救處置程序

· 強化規則,特別是為運動和娛樂活動制定規則。

· 每月檢查學校的房屋和用地安全,主要是娛樂區。

· 對于學生輕微的犯規和打架也要進行處理。

· 制定明確的政策,處置醫務人員失職和運動教練的不在場行為。

改善環境

· 排除物理危險因素

-室內應使用安全玻璃或將玻璃貼上防碎膜。

-清除運動器械下面的瀝青,以防滑倒。

-使運動場地表平整(填平孔洞和車轍)。

· 維護器械和設施

-購物設施周圍設警衛保護,以防擁擠

-保證運動器械維修狀況良好。

-組建工作態度積極的場地管理委員會。

· 增加器械的安全性能和安全裝置

-在健身器下面的水泥地上放填充墊。

-運動時配戴保護裝置,如:頭盔、護嘴、護眼、護膝、護腕等。

-天窗上鎖,以防學生上樓頂。

-檢查學生攜帶的器物,防止跌倒時被尖銳器物刺傷。

-增加室內外照明

-為學生存放書包。

-建筑物的死角種上低矮的灌木

行為調整

· 在課間休息和娛樂時間,增加對學生的看管。

· 上下樓梯處設警示牌,避免擁擠。

· 培訓學生做沖突解決的同伴調解人,幫助化解矛盾,避免沖突。

· 將學校場地安全性教育納入學生的課程。

· 對教職工進行傷害防控知識和技能教育。

· 培訓教職工如何完成傷害報告表格,告知如何發揮表格在預防方面的作用。

· 培訓教練、體育教師和學校其他人員急救處置和心肺復蘇救助技能。

3)創造安全的社區環境

家長與社區預防保健機構及居委會聯合,通過社區巡查和教育活動,及時清除社區公共場所的安全隱患,如加強建設工地安全巡查、覆蓋孔洞、縫隙等。加強游樂場的設計、安裝、檢查和維護制度,使某些裝置(如滑梯)在高度和結構上更安全;地面使用足夠厚的塑膠或木質表層材料。框4和圖7展示了我國社區環境改善的干預措施實施對兒童安全環境的影響示例。

框4 “影像之聲”看社區兒童步行安全

“影像之聲”是一種以影像記錄現狀的干預手段,它通過發動社區居民發現生活中存在的某個公共問題,用影像記錄下來,并提出解決方案,幫助政府制定的改進措施更符合社區需求。

“‘影像之聲’看兒童步行安全”的目標是提高社區中兒童步行者的安全。其主要的方法是兒童步行者以攝影的方法記錄步行中遇到的道路安全隱患,并通過對照片的討論和分析,總結出從兒童眼中看到的不安全環境因素,并向社區的主管領導提出環境改善的需求。社區主管根據兒童提出的需求,改進社區的步行環境,使之更適合兒童步行的安全。由全球兒童安全網絡—中國在上海花木社區開展的此項目,使社區道路中超過20處的危險得到了改進,兒童步行者的安全在社區中得以提升。干預前后的變化情況見圖7。

改進前:河道及橋沒有護欄;路面不平  改進后:添加護欄;路面鋪平

改進前:人行道上的消防栓位置,夜間可視性差  改進后:調整消防栓位置; 反光涂料增強夜間可視性

圖7 兒童步行環境干預前后的變化狀況

6.2.3 3.法律和法規策略及措施

針對某些特定危險因素,國家相關立法部門應及時制定相關法律、法規,限制其危害,并對法規不斷強化。“消費者產品安全性”的相關標準以及國際標準化組織(ISO/IEC)建立的兒童安全指南(Safety aspects:guidelines for child safety)是預防兒童跌倒的重要立法、執法依據。我國也正在逐步制定和完善產品相關的兒童安全指南。這些法律、法規和標準將為兒童跌倒的防控提供制度保障。

疾控人員應根據兒童跌倒的危險因素,對學校、幼兒園、社區和家庭提出防控策略和措施建議,宣傳、教育兒童及家長避免使用法規不完善的產品;衛生監督執法人員應重視相關法律、法規的監督和執行工作。

針對校園、幼兒園設施和安全,教育部制定了《學校衛生工作條例》、《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》等法規。這些法規為確保安全校園環境、傷害預防政策、應急處理預案等方面提供了政策依據和法制保障。

預防兒童跌倒應特別注意實施下列措施:

(1)要求開發商為房檐、窗戶和樓梯安裝護欄和窗口限位器,限制窗戶的最大開啟寬度(2層及以上窗戶的開啟寬度應小于10厘米);

(2)制定標準,限制運動設施的高度(歐洲建議在1.5米以下);

(3)制定標準,規定游樂場地面和運動設施表面材料的厚度(用厚23~31cm的抗沖擊表層材料,如沙子、木板等,用于預防游樂場設施相關的傷害);

(4)制定法規,強制進行游樂設施的定期安全維護;

(5)制定法規,限制嬰兒學步車或“暴走鞋”的使用,或要求廠家對產品進行調整;

(6)強化現行法規和執法力度,對新的產品、兒童家具、玩具及時立法并強化執行。

國外發達國家通過上述法律和法規的制定和強化,大大降低了兒童跌倒的發生率和死亡率。

6.2.4 4. 教育策略和措施

教育策略指對相關群體進行傷害預防的健康教育,提高公眾傷害預防的知識和技能。單獨的健康教育對預防兒童傷害發生的效果很有限,應當與其他措施,如工程措施、法規建設等措施結合使用。實施教育策略應注意下列問題:

· 教育對象:主要是家長、兒童青少年本人、學校、幼兒園及其他涉及兒童活動場所(如兒童游樂場)的負責人和職工。

· 教育內容:要注意對不同情況和受眾提供相應的核心信息。要特別重視對兒童監護人、看護者和照料者的教育。應提出幾條預防跌倒的核心信息,如預防嬰兒、學齡前兒童和學齡兒童青少年跌倒的預防重點。強調加強兒童看管是避免傷害的首要和重要措施,是一切預防措施的前提。針對兒童青少年的教育應依據教育部門的指導進行安排。2009年教育部發布的《中小學健康教育指導綱要》在兒童傷害預防健康教育目標和內容方面提出了具體規定,是學校安排相關教育內容的重要依據。

· 教育形式:教育可以采取多種形式進行。除了傳統的講座、課堂授課、墻報、參觀等形式外,還可以通過網絡等電化教育形式進行。應充分利用大眾媒體傳播速度快、覆蓋面廣的優勢,積極進行兒童傷害預防宣傳。針對兒童的教育要注意根據其不同年齡階段和認知發育水平,采取適宜的教育方式。

常用教育措施包括:

(1)在學校開展預防跌倒的健康教育活動

學校利用健康教育課,開展生動活潑的安全知識教育活動,提高學生對跌倒的知曉率、防范意識和應對技能。如通過課堂討論和多媒體教學等形式,對學生經常發生的樓梯踩踏事故、運動傷害、郊游中傷害事故的防范和處理等內容進行知識和技能教育。告訴學生注意識別危險警示標志,遠離危險環境,預防運動傷害,學習緊急救助等知識和技能,學習危急狀況下的避險技能,等等。圖8是危險警示標識。強調危險發生時的自我保護、正確互助、及時報告和求救技能。

圖 8 危險警示標識

(2)對父母進行預防兒童跌倒知識和技能教育

加強兒童看管是兒童傷害預防的最重要措施。家長在兒童看管和傷害預防方面起主要作用。對家長的教育可以通過多種渠道,對學齡前兒童主要通過社區醫生和保健人員在體檢或預防注射時,提醒家長傷害預防的相關信息;對入園或入學的兒童可通過家長會進行教育和咨詢。教育內容根據兒童的年齡、發育階段以及所處環境確定不同內容。對不同年齡段兒童家長的咨詢和教育內容見框5。

框5 家長預防兒童傷害咨詢和教育內容

針對不同年齡兒童家長的咨詢內容:

嬰幼兒:注意預防兒童從高空墜落。窗戶和樓梯護欄/門是家庭必備裝置;不使用嬰兒學步車;不要將嬰兒單獨放在任何家具上(如可變桌子、床或沙發等)。

學齡前兒童:注意保護正在學習行走和攀爬的幼兒,不要到樓梯上、開啟的窗戶上、以及容易顛覆的重家具上玩耍。

學齡兒童: 家長以身作則,教育兒童避免高危行為;對兒童強調某些特殊運動的安全保護裝置的重要性,強調進行該種運動項目的合適的身體狀況,加強兒童看管,教育兒童佩戴安全防護裝置(參加滑冰、單輪輪滑和滾軸溜冰的兒童應佩戴頭盔和護腕等)。

青少年:應鼓勵青少年選擇健康的生活方式,遠離傷害的危險(如飲酒、吸煙和濫用藥物);提醒參加有組織的運動項目(球類比賽等)和娛樂活動的青少年佩戴安全保護裝置(如護鏡等)的重要性和運動所要求的適宜身體條件;對各種溜冰或滑板等運動,更要強調保護裝置的重要性。

(3)對高危家庭實施支持性家庭巡查和教育

利用預防保健人員進行家訪或預防注射的機會,進行家庭巡查和傷害預防咨詢。特別注意低收入家庭兒童跌倒危險因素的排查。

(4)對父母、保健人員和公眾進行大眾媒體宣傳活動和運動

提高公眾對預防兒童跌倒的認識和知曉能力。

6.2.5 5. 治療及康復策略和措施

很多跌倒所致的死亡是由于送醫院不及時造成的;缺少康復會導致終身殘疾的形成。兒童、監護人或其他成人缺乏對兒童跌倒的重視和醫療條件差(費用高、路途遠、就醫不方便等)是導致就醫不及時的重要原因。創傷好轉后易忽視結構和功能的康復進而容易導致殘疾。因此,跌倒發生后應及時救治,恢復后要及時做好康復工作,預防殘疾發生。

主要措施包括:

(1)培訓兒童相關人員(家長、教師和醫護人員)急救護理的技能,使其獲得急救的詳細信息(見框6)。

框6 發生緊急情況時怎么辦?

? 如果孩子頭部受傷,導致意識不清,要立即叫救護車。同時,將意識不清的孩子側臥,手放在頭下。這種恢復姿勢有助于減少舌頭向咽喉部的滑落,預防舌頭影響呼吸。

? 如果可能有骨折,兒童跌倒后不要移動。

? 盡管孩子跌倒后有時會很快恢復,但有時頭部損傷的反應表現得較晚,因此,應密切關注孩子的反應。如果他/她說某一局部部位疼痛,或有困倦表現,那么需要趕快就醫。圖9為緊急救助圖示。

圖9 跌倒后的緊急救助

(2)健全兒科急救醫療設施和服務制度,使之便捷快速。

(3)醫療急救機構的固定裝置和診療程序應方便兒童使用。

(4)健全傷者的康復與綜合服務。

6.2.6 6. 綜合策略和措施

綜合策略是指將工程、環境、立法和執法、教育等多種方法相結合的策略。綜合策略是兒童跌倒最常用和最有效的干預策略。如家庭巡查和社區綜合干預項目就是教育和環境改善相結合的綜合干預策略的產物。

(1)家庭巡查

對低齡兒童家庭的支持性家訪和巡查,能夠有效地促進家庭安全和降低傷害危險,是有效的干預措施。家庭巡查包括:改善家庭環境、提供家庭支持以及預防兒童行為問題的咨詢等內容。

(2)社區綜合干預

有效的措施包括:結合媒體宣傳和社區教育,在高層建筑安裝窗戶護欄,立法使游樂場更安全等。我國山東、青海和廣東省進行的項目證明:學校社區綜合干預項目(包括教育和環境改善措施)能有效地提升學生預防跌倒的知識和技能,能有效降低傷害的發生率(見框7)。

框7 我國學校兒童跌倒干預項目

1. 青海省學校跌倒綜合干預項目

我國青海省進行的中小學傷害預防學校社區綜合干預項目的內容包括:學校加固樓道防護欄、鋪設塑膠跑道、增設警示語和標示等教育和環境改善措施。通過形式多樣的干預措施,使學生的傷害預防知識知曉率達到95%以上,跌倒發生率由10.9%下降到6.0%以下。

2. 廣東省中小學運動傷害干預項目

2005年—2007年,廣東省疾病預防控制中心在連平縣進行了中小學生運動傷害學校干預項目。干預內容包括:健康教育活動、學校場所整治(學校體育/活動場所,對運動器械實施保護性處理,樓梯設置滑帶、分上下通道)、體育課安全要求等。實施干預的教育材料包括:安全知識小冊子、家長手機短信、安全知識小折頁、案例教育、安全知識動漫、致家長的一封信、校園廣播、教室板報、海報、知識競賽,同時包括了緊急救助的師生培訓。

干預結果:傷害預防知識提高了9.6%~40.3%;危險行為下降了13.6%~33.5%,傷害發生率降低了50.4%。元善鎮干預后學生運動傷害發生率從23.6%降低到12.0%。見圖10。

圖10 學校綜合干預內容

6.2.7 7. 評估

評估是將客觀實際同所確定的標準進行比較的過程,是項目總體規劃的重要組成部分,貫穿于干預活動的始終。通過對計劃和實施前的形成評估,可以了解目標人群的健康需求,制定適合目標人群的干預計劃,尋找最佳干預途徑,從而使干預目標、策略、方法具有針對性;通過過程評估,可以及時發現計劃實施中的偏差而采取改進措施,并根據不斷出現的情況變化做計劃調整,對實施過程進行控制,使計劃實施按照項目要求進行;通過效果評估和總結評估,可以評估計劃成敗得失,從中發現更深層次的問題,總結經驗教訓,重新開始新的計劃。

(1)評估類型及指標:

1)評估的類型:按照項目的不同階段和不同重點,可將評估分為以下四種類型。

形成評估:形成評估又稱需求評估,它是通過客觀的科學方法在項目計劃過程中和實施早期對計劃內容進行的評估,對社區主要衛生問題和影響因素,以及與這些問題有關的社區內的組織機構、政策和資源狀況進行確定的過程。通過需求評估,為制訂干預目標和選擇干預策略提供依據。

過程評估:過程評估是計劃實施過程中的評估。主要是動態觀察計劃的執行情況,及時發現存在的問題,以便改進和調整,控制項目質量。過程評估的目的是確保項目計劃真正在實施,而且是按照項目要求的方式在執行。過程評估包括項目執行的所有方面。只有通過過程評估,對項目才能有一個清晰的了解。

影響評估:在定義的危險人群中,評估干預在實施中對認知、信念、技能、行為等方面的影響。一般使用確定的指標,發現干預后是否確實出現了希望出現的變化,并確認效果是由這項干預措施引起的方法。也就是說,是一種確認效果和措施之間是否有確定的因果聯系的方法。

結果評估:干預對發生率、死亡率以及其他健康狀態指標產生的長期改變的效果。

2)評估指標:常用于傷害的評估指標有:

· 傷害預防知識知曉率:知曉率=(被調查者合計答對題數/被調查者應答題總數)×100%。

· 發生率:在一定期間內,一定人群中,傷害新發生病例出現的頻率。

· 死亡率:在一定期間內,一定人群中,死于傷害的頻率。

· 致殘率:在一定期間內,某一人群中,每百人中實際存在的殘疾數。即通過詢問調查或健康檢查確診的病殘人數與調查人數之比。

(2)評估設計:項目評估計劃應該與項目本身同時計劃和執行,在設定項目總目標和分目標的時候就應考慮需要評估哪些目標,否則很可能無法評估項目的真實影響,所謂的項目效果就只能是項目實施者自己眼中的效果,不是真實的效果。

采取哪種或哪幾種類型的評估,取決于項目的目標。應根據項目目標確定采用哪種或哪幾種評估類型,相應地采取哪種評估方法,從而設定有效的評估問題。例如,項目的一個目標是“目標學校的高中生中,因跌倒造成就醫的人數增加

30%”,那么評估調查的問題可以問“在過去一年中,你有幾次因跌倒造成損傷而到醫院就醫?”。一般形成評估和過程評估較多的使用定性評估方法,影響評估和結果評估較多使用定量評估方法。

一個好的評估計劃應該包括下面的框架:

· 過程評估的計劃:通常包括所需信息類型、信息來源、收集信息的時間表和收集信息的方法。

· 影響和結果評估的計劃:通常包括要評估的樣本數量、數據收集要點,還有定量評估的設計,找到一個合適的數據分析方法。

· 評估本身的管理和監督步驟:包括對數據收集人員的培訓,在數據收集過程中進行質量控制,制定一個收集分析和報告的時間表。

(3)評估方法:評估方法有許多種,一般在評估過程中會采用幾種方法綜合互補進行,評估者可以根據不同評估需要選用合適的方法。

1)觀察法:觀察法是一種最為常用的評估方法,通常由評估者在被訪者不知道的情況下進行觀察,有時候也可在直接參與中進行觀察,以學校為例:聽健康教育課,觀察教師的教學行為;觀察干預場所的環境,如學校主要場所是否有明顯的安全警示標識,學生上下樓梯是否按警示標識走,學校操場、教室是否存在危險等。

2)專題小組訪談:專題小組訪談可用于評估的各個階段,主要用于形成評估和過程評估。一般組織不同背景的目標人群,分別對相同問題進行討論,從不同人群中得出對相同問題的全面看法。專題小組訪談的人數一般以7~10人為宜,討論時間以1~1.5小時為宜。討論要精心組織和安排,根據擬定的訪談提綱,按順序進行逐題提問,一般情況下要進行錄音。問題多為開放式,避免只回答“是”、“否”的問題,要容易理解并圍繞主題,一次討論問題以不超過10個為宜。主持人要控制討論過程,當偏離主題太遠時要及時引回主題。

3)問卷調查:問卷調查通過事先精心設計的調查表進行,可用于評估目標人群的知識、信念、態度和行為的變化。設計調查表時必須定義明確,用詞正確清楚,變量間的邏輯關系清晰;調查以匿名方式為宜。對于行為的自我報告,有時候可用客觀檢測辦法進行驗證。如評估學生是否采用運動防護裝置,可以問卷調查和觀察法相結合進行。問題應以封閉式答案為主,這樣回答方便,容易整理和分析。但希望被調查者說出自己的想法時,就要采用開放式。調查問題不宜過多,內容緊扣需要。

4)資料檢查:資料包括各種政策、制度等文件,活動記錄及照片,活動自我評估記錄,平時的各種檢查表記錄,項目過程評估記錄、健康檔案等。所有資料的收集應有專人負責,要力求及時、客觀、準確。在評估過程中,評估者可進行必要的核實,如可同觀察、訪談同步進行。

5)中心攔截法:根據評估需要,可以在干預場所隨機攔截若干干預對象就評估需要了解的情況進行提問,可用于過程評估和效果評估。如是否知道該地正在開展某項活動;是否接受過某種培訓,培訓內容是什么;是否對該項活動滿意;等等。中心攔截法所使用的問卷應簡單,調查時間不宜過長。中心攔截法以其簡單易用和在很大程度上能避免人為干擾等優點被廣泛應用。

此外,較常使用的方法還有特爾菲法、頭腦風暴法等,常用于形成評估。

(4)評估中需注意的問題

1)不能只注重最終結果

許多人認為評估就是看最終結果是否達到了預期的目標,這是不全面的。因為項目的最終結果特別是一些大型項目往往需要較長時間才能出現,可能是5年,也可能是10年甚至更長時間。因此,評估必須重視計劃實施過程中的評估,一方面可以及時發現問題,進行改進,保證項目按計劃進行,有利于計劃目標的實現;另一方面,可以充分利用過程評估情況對階段結果進行全面的解釋,以便得出科學全面的結論,指導以后的項目工作。

2)尊重事實

評估者對評估結果要持客觀、現實的態度,無論得到的結果是否有利于項目目標,都要進行細致地分析。首先,項目活動并非項目的全部,并不能解決所有的問題,因此,對項目的結果要持現實的態度,不能要求過高,否則常常讓人失望。另外,項目工作還有很多未知的東西,而且在實施過程中存在許多不確定因素,因此,不可能每一個計劃都能達到預期的結果。對沒有達到預期結果的,不要簡單認為是計劃失敗,要細致地分析原因,尋找失敗的關鍵點和得到出乎意料的發現,從而為以后的工作積累經驗教訓。

3)對照問題

對照是進行試驗設計的主要原則,如果沒有對照,所取得的結果就很難說清楚是由項目引起的還是由于自然過程造成的。當然,對照組的選擇要注意可比性,除了比較因素外,其他因素應盡可能相同。如要評估某學校開展某一健康教育活動的效果,那么,對照學校除沒有開展這一活動外,其他方面的情況如學生年齡、年級、學校環境、教學質量、學生生活習慣等,應盡可能相同。當然,并不是說每一項評估都要設立對照,如對于短期效果評估,干擾因素的作用不是很明顯,自身前后比較也有較強的說服力,可以不設對照。而過程評估主要對計劃執行情況評估,也可不設對照。

4)資料收集問題

評估工作貫穿項目活動的全過程,對日常活動的詳細記錄和認真收集各種資料是評估的重要方面,因此,評估工作應注意日常資料的收集和保存,要認真制訂并落實資料收集制度,保證資料收集的及時性、完整性和科學性。過程評估可針對干預活動設計過程評估表,表中可列出計劃開展的各項活動和要求、實際實施完成情況、所取得的效果、沒有完成或沒有取得預期效果的原因、提出的改進意見等內容。

總之,兒童跌倒干預工作是一個系統工程,需要采取綜合干預行動。它涉及工程、環境、法律、教育、急救治療和康復、綜合策略等多種策略。在實施過程中,綜合策略是最常采用的策略,效果也最顯著。在實施中,要注意依托社區、學校和家庭,建立包括衛生、教育、宣傳、公安交通管理和衛生監督等部門在內的多部門的合作機制。目前,我國在消費者產品安全方面的法律法規仍處于制定和完善階段,不安全產品仍很普遍。因此,疾控人員在跌倒預防控制方面應履行重要職責,包括制定防控規劃、監測流行狀況、實施干預措施等職能。特別是注意健康教育,指導兒童相關人員(家長、教師、社區服務人員以及公眾)加強社區、學校和家庭的巡查和危險評價,幫助兒童家長和相關人員發現危險隱患,及時采取補救措施。

7 六、政策措施與組織實施

兒童跌倒的發生與廣泛的社會決定因素有關。不同場所發生的跌倒事件和兒童跌倒的種類,涉及的工作部門有所不同。傷害預防工作具有多學科交叉的性質,包括教育學、工程學、法律、衛生學、社會學和經濟學等學科;相關部門包括刑事司法、教育、社會福利、交通、住房、商業和媒體,也包括代表受害者的組織和其他社會團體。圖11顯示了實施兒童跌倒干預的主要相關組織或部門。

圖11 實施兒童跌倒干預的主要相關組織或部門

跌倒的防控工作應由政府組織領導,各部門各負其責,全社會共同參與完成。教育、公安、司法、建設、文化、衛生、工商、質檢、新聞出版總署等部門是兒童傷害預防和控制的主要相關政府部門。衛生部門負責監測、溝通、倡導、評估工作。衛生部門需要與工程、立法、執法等其他部門聯合行動。

7.1 (一)多部門合作的基礎

目前,在我國,除了有制度保障的多部門合作方式外,多數部門間的溝通和協調需要合作相關方創造條件來實現。提高開展合作所需的自身能力,尋找合作方共同的目標和職責是有效開展合作的重要前提。

7.1.1 1. 提高自身能力,拓展工作局面,為開展多部門合作奠定基礎

政府有關部門在跌倒的預防方面各負其責,發揮主要作用。衛生部門主要負責制定預防規劃、加強能力建設、開展合作和宣教工作。首先,衛生部門在工作協調、項目實施和監控反應方面起領導作用。主要職責包括:

? 通過傷害監測和調查,系統地收集跌倒的嚴重程度、規模、特點和后果方面的數據,盡可能多地掌握跌倒的全面情況。

? 研究跌倒發生的原因,同時努力確定傷害的原因和相關因素、能使危險增加或減少的因素、可以通過干預改變的因素。

? 探討預防和降低跌倒嚴重程度的方法,設計、實施、監測和評估適宜的干預措施。

? 實施在各種不同情況下具有應用前景的干預措施,尤其側重在改變人類行為方面,公布有關項目結果的信息,評估其成本效益。

? 說服決策者和政策制定者理解將傷害作為重要問題對待的必要性,以及采納先進安全方法的重要性。為跌倒的防控提供政策制度、設施環境以及資金等支持。

? 將建立在科學基礎上的有效信息轉化為保護兒童、改善環境、立法執法方面的政策和實踐。

? 促進上述領域的能力建設,尤其要加強信息收集和研究工作。

通過自身工作的開展,認識和了解需要開展合作的領域以及開展合作所應具備的條件,對成功開展多部門合作至關重要。

7.1.2 2. 明確合作目標,選擇合作伙伴

傷害預防是一個系統工作,除了努力建設長效合作機制外,每次活動都要有明確目標,并要對實現目標的途徑和方法進行深入分析。

正確選擇合作伙伴也是成功開展多部門合作的關鍵。在合作之初,各部門可能局限于自身的職責范圍而對合作的意向提出疑問。因此,在啟動合作之前,充分了解合作相關方的職責和工作內容以及各方掌握的資源,選擇工作職責和資源最貼近項目目標的部門開展合作,可以避免在合作過程中走彎路。

7.1.3 3. 積極主動,把握時機,推動合作進程

作為多部門合作的發起方,需要采取積極主動的態度,充分尊重合作方,用長遠眼光看待每一次的合作。由于各種客觀和主觀的原因,合作可能會成功,也可能失敗,但是要看到合作的方向和主流,要分析每一次合作成敗的原因,總結經驗。

合適的時機是成功合作的另外一個重要因素。不同部門相關工作有不同的脈絡和節奏。選擇合適的時機開展合作,主要是找到各部門間共同的節奏,可以使合作事半功倍。

7.2 (二)多部門合作形式

7.2.1 1. 信息收集和利用

通過對傷害的監測和調查,掌握傷害的流行狀況和趨勢,是合理制定傷害干預策略,評價干預效果的重要手段。不同部門掌握著傷害不同類型的信息,如:衛生部門的傷害監測、死因監測、住院病例信息收集主要反映了傷害受傷者的健康結局。產品質量安全監管部門掌握相關的危害原因等信息。保險公司對事故造成的損失有準確的估算。因此,相關部門的合作,能夠實現信息共享,更有效地利用已有信息,節約成本。

致命和嚴重跌倒的相關數據來源包括:

· 學校(工作單位)或幼兒園因病缺課(或缺勤)記錄或傷害監測記錄

· 尸體解剖或病理學報告

· 急診部門的受傷記錄

· 住院部記錄

· 創傷登記

· 救護車記錄

· 以社區或住戶為基礎的調查

· 職業安全或工業賠償記錄

· 康復中心記錄

· 國家保險記錄

兒童跌倒的信息收集主要通過學校、醫院急診部和保健機構(如預防保健部門對學齡前兒童的傷害監測報告)的傷害監測記錄獲得。目前我國在這方面的工作正逐步完善,但在反映致傷原因的詳細信息方面仍需更深入地研究。衛生部門、幼兒園和學校以及社區的傷害監測數據是跌倒信息的主要來源。

7.2.2 2. 實施跌倒干預項目

衛生部門在對數據的分析和利用、人群教育和傳播、項目評估等方面具有較大的優勢。各部門合作開展強化執法、宣傳教育、媒體倡導等項目,實現優勢互補已經成為多部門合作的重要形式。

7.2.3 3. 科學研究和政策建議

傷害的基礎研究是預防工作的重要支撐。傷害預防的多學科交叉特性更為相關研究的多部門合作提出了要求。充分利用自身的資源優勢,選擇合作伙伴,以聯合申請國內外科研項目,單方申請,共同承擔等不同方式開展相關基礎性研究工作,能夠更好地實現研究目標和開展工作。

在研究結果的基礎上向決策者提出政策建議是研究成果的有效運用。各部門的聯合建議,在一定程度上有更大影響力。

7.3 (三)跌倒預防工作相關部門

預防兒童傷害需要各部門履行職責。教育部、公安部、司法部、建設部、交通部、文化部、衛生部、國家工商行政管理總局、國家質量監督檢驗檢疫總局、新聞出版總署等部門是兒童傷害預防和控制的主要相關政府部門。表4提供了兒童跌倒預防有關政府部門的信息。

幼兒園和學校在傷害預防控制工作中是主戰場。各級教育、公安、司法行政、建設、交通、文化、衛生、工商、質檢、新聞出版等部門在本級人民政府的領導下,依法履行學校周邊治理和學校安全的監督與管理職責。學校應當按照相應法律、法規和辦法,履行安全管理和安全教育職責。社會團體、企業事業單位、其他社會組織和個人應當積極參與和支持學校安全工作,依法維護學校安全(見框8)。

針對學生在校發生傷害事故的預防和處理辦法,教育部在相關的法律和法規中有明確的指導意見,這些法規和辦法是預防和控制傷害事故的重要依據。其中,《學校衛生工作條例》、《中小學幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》等法規在確保安全校園環境、傷害預防政策、應急處理預案等方面提供了政策依據和法制保障。2009年,教育部發布了《中小學健康教育指導綱要》,針對不同年齡和認知水平的學生提出了學校進行傷害預防健康教育的目標和具體內容,該綱要是學校對學生進行傷害預防健康教育的主要依據。

此外,國際非政府組織也有針對兒童安全進行宣傳教育的網站,提供兒童安全方面的教育信息。

表4 兒童跌倒預防相關政府部門的信息

部門名稱 網址

中華人民共和國公安部 http://www.mps.gov.cn/

中共中央宣傳部 http://cpc.people.com.cn/

中華人民共和國國家發展和改革委員會 http://www.sdpc.gov.cn/

中華人民共和國監察部 http://www.mos.gov.cn/Template/home/index.html

中華人民共和國住房和城鄉建設部 http://www.cin.gov.cn/

中華人民共和國交通運輸部 http://www.moc.gov.cn/

中華人民共和國農業部 http://202.127.45.50/

中華人民共和國衛生部 http://www.moh.gov.cn/

中華人民共和國國家工商行政管理總局 http://www.saic.gov.cn/

國家質量監督檢驗檢疫總局 http://www.aqsiq.gov.cn/

國家安全生產監督管理總局 http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/

國務院法制辦公室 http://www.chinalaw.gov.cn/

中國保險監督管理委員會 http://www.circ.gov.cn/web/site0/

中華人民共和國教育部 http://www.moe.edu.cn/

中華人民共和國司法部 http://www.moj.gov.cn/

中華人民共和國文化部 http://www.ccnt.gov.cn/

中華人民共和國新聞出版總署 http://www.gapp.gov.cn/

框8 各相關部門應采取的行動和具體措施

兒童傷害的預防涉及社會各方的責任。降低傷害危險要求從國際機構到兒童本人的多方參與和承諾。各級組織可以參與下面的行動。

政府部門應采取的行動:

世界衛生組織倡導政府應首先考慮下列七項推薦的內容:

推薦一:將兒童傷害整合到兒童保健和發展的綜合措施中;

推薦二:制定兒童傷害預防政策和行動計劃;

推薦三:開展特別行動,預防和控制兒童傷害;

推薦四:加強衛生系統力量,解決兒童傷害問題;

推薦五:提高兒童傷害預防相關數據的質量和數量;

推薦六:確定研究的優先領域,支持在兒童傷害原因、結果、花費和預防方面的研究;

推薦七、提高對兒童傷害預防知識知曉率的投入。

政府:

· 將兒童傷害預防控制工作作為優先工作來進行;

· 無論是在兒童保健策略的廣泛范疇,還是針對兒童傷害預防的具體計劃,都應確定具體機構或領導負責;

· 在合適的部門,至少指定一名全職人員負責傷害預防,包括兒童傷害的預防;

· 建立可持續的、基于國家需要的與兒童有關的特殊地方性問題的數據收集系統;

· 制定針對兒童傷害預防的多部門行動計劃,包括目標場所;

· 對兒童傷害預防項目的實施和評價活動,要協調各項活動和跨部門的合作;

· 制定、實施和強化已經證明有效的,能夠降低傷害的法律和標準;

· 保證有充足的經費和人力資源進行兒童傷害的預防工作;

· 對所有兒童提供支付得起的方式,進行各級保健服務;

· 促進健康和安全,將傷害影響評價活動整合到所有新項目中;

· 讓兒童和年輕人參與國家和地方項目的制定和實施。

國際組織、發展和捐贈組織:

· 通過具體的方式,在國際水平將兒童傷害預防置于一定的領域;

· 為兒童傷害預防研究、干預提供資金和支持;

· 鼓勵政府在兒童傷害預防方面采取可持續的行動;

· 支持能力建設工作。

非政府組織:

· 鼓勵政府進行兒童傷害預防活動,并協助這些干預工作的實施;

· 發現地方安全隱患;

· 推動建立安全環境、標準和行為;

· 促成受傷害兒童權益的維護;

· 在社區進行嘗試性預防干預項目;

· 支持能力建設;

· 在兒童傷害預防方面,構建和擴大伙伴關系和網絡。

私營企業:

· 認識兒童傷害及其預防的重要性;

· 從開始構想到產品出爐,從始至終,應用“安全性設計”的概念,進行質量控制,包括風險評估和產品檢驗,降低兒童傷害危險;

· 保證產品符合安全性標準、法規和條約規定;

· 與執法者一起協作,實現世界統一的安全標準和法規;

· 負責任地宣傳產品,并強調安全性方面的問題;

· 資助兒童傷害預防方面的相關研究和開發工作;

· 資助促進安全性教育材料的開發和評價——如:游戲、玩具、DVD和錄像等。

大眾媒體:

· 準確、仔細、負責任地報道傷害的結局,報告中一定要包括預防措施;

· 通過宣傳青少年傷害的生存者及其家庭的故事,促進兒童傷害預防,要突出報道傷害預防方面的成功實踐經驗;

· 通過電臺、電視和其他廣播節目,宣傳安全的實踐活動;

· 發起和支持兒童傷害預防運動和活動。

教師和社區領導:

· 在學校,對兒童進行傷害預防知識教育;

· 保證學校、游樂場和上學的路上都安全;

· 設立和保持安全的公共場所和安全的運動和游樂設施;

· 在大學促進傷害預防,并將這些主題整合到職業教育課程中;

· 在教育場所,扶持與兒童傷害相關的研究;

· 在社區進行或實施干預時,要讓兒童和年輕人參與。

父母和家長:

· 為兒童創造安全的生活環境;

· 合理地放置和儲藏對兒童有害的物品;

· 對可能有危險的活動進行監督、看管;

· 告知和教育兒童,什么是與傷害有關的危險因素以及如何預防傷害;

· 鼓勵兒童配戴安全裝置;

· 自己采取安全行為和使用安全裝置,為兒童做榜樣;

· 在社區,積極建議社區清除不安全隱患,進行必要地改變。

兒童和青少年本人:

· 通過選擇安全的方法,降低傷害危險,如使用安全裝置,在安全的場所游戲;

· 在同伴和家庭成員之間促進傷害預防活動;

· 克制自己不與高危險行為沾邊;

· 積極參與傷害預防運動和項目。

8 七、術語表

1. 傷害:是機體急性暴露于物理介質如機械能、熱量、電流、化學能和電離輻射,并與之發生作用,作用數量或速度超過了機體的耐受水平而導致的機體損傷。在某些情況下,傷害是由于突然缺乏基本介質如氧氣或熱量而引起的。

2. 監測:是指長期、連續、系統地收集疾病及其影響因素的信息,經過分析,將信息及時反饋和利用。

3.全國疾病監測系統的死因監測(DSP):通過連續、系統地收集人群死亡資料,并進行綜合分析,研究死亡水平、死亡原因及變化趨勢的一項基礎性工作。該監測系統通過概率抽樣,在全國確定161個監測點,采取轄區管理和網絡報告,其死因數據基本上準確地反映了我國死亡包括傷害死亡的真實模式和流行狀況。

4. 全國傷害監測系統(NISS):通過連續、系統地收集、分析、解釋和發布傷害相關的信息,實現對傷害流行情況和變化趨勢的描述,從而為制定傷害預防與控制策略,合理配置衛生資源提供可靠的依據。該系統自2006年啟動,由43個監測點的129家哨點醫院構成,分布于全國31個省/自治區/直轄市和5個計劃單列市,其中有29個監測點同時為死因監測點,采用醫院急診室(包括傷害相關門診)醫護人員填報傷害病例報告卡片、經由疾病預防控制系統逐級上報的方式,收集當地哨點醫院門、急診就診傷害發生的相關信息。

5. 全國縣及縣以上醫療機構死亡病例報告系統:是衛生部于2004年4月下旬建立的。在最初的幾個月內,全國縣及縣以上醫療機構收集本機構的因病死亡病例,并通過中國疾病預防控制系統進行網絡直報。2004年8月初,衛生部下發了《縣及縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案(試行)》,該方案要求縣及縣以上各級各類醫療機構報告其門、急診及住院的所有死亡病例,由以前的因病死亡報告過渡到了全死因報告。此后,該系統進一步發展,很多省的縣級以下醫院(主要是衛生院和社區衛生服務中心)也參與了死亡病例的網絡報告。

6.評估:是將客觀實際同所確定標準進行比較的過程,評估是任何預防計劃的一個重要組成部分,貫穿于干預活動的始終。

7.健康教育:是通過有計劃、有組織、有系統的傳播健康相關知識,促使人們自愿地改變不良健康行為和影響健康行為的相關因素,消除或減輕影響健康的危險因素,預防疾病,促進健康和提高生活質量

8. 健康促進:是一個增強人們控制影響健康的因素,改善自身健康能力的過程。《渥太華憲章》確定了健康促進的3項基本策略,即為創造上述保障健康的若干必要條件所進行的倡導;為人們最充分地發揮健康潛能而向他們的授權;為了實現健康目標的共同協作,在社區各利益相關者之間進行的協調。上述策略由5項重點行動領域給予支持:建立促進健康的公共政策;創造健康支持環境;增強社區的能力;發展個人技能;調整衛生服務方向。

9. 兒童:是指年齡不大于18歲的人。

10. 傷害發生率:一定期間內,一定人群中,傷害新發生病例出現的頻率。傷害發生率(‰)=(某時期人群發生傷害的人數或人次/同期該人群平均人口數)×1000 ‰。

11. 傷害死亡率:在一定期間內,一定人群中,死于傷害的頻率。傷害死亡率=(某時期人群因傷害死亡的人數/同期該人群平均人口數)×100,000/10萬。

12. 跌倒:是指突發的、不自主、非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面。其中,“跌倒”指摔倒、滑倒、絆倒或者從水平面上的跌落;“跌落”指從一個平面落到另一個平面上或跌落入洞中或其他開放有口的表面。

按照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10》(第十次修訂本)對“跌倒”(包括跌落)的分類,跌倒包括下列情況:1)在涉及冰和雪的同一平面上跌倒;2)在同一平面上滑倒、絆倒和摔倒;3)涉及溜冰、滑雪、滑旱冰或滑雪時的跌倒;4)由于被別人碰撞或推動引起的在同一平面上的其他跌倒;5)在被他人運送或攙扶時跌倒(包括:在被運送時意外墜落);6)涉及輪椅上的跌倒;7)涉及床上的跌落;8)涉及椅子上的跌落;9)涉及其他家具上的跌落;10)涉及運動場設施上的跌落;11)在樓梯和臺階上跌倒和跌落;12)在梯子上跌倒和跌落;13)在腳手架上跌倒和跌落;14)從房屋或建筑結構上跌落或跌出;15)從樹上跌落;16)從懸崖上跌落;17)潛水或跳水引起的損傷,除外淹溺和沉沒;18)從一個平面至另一平面的其他跌落;19)在同一平面的其他跌倒;20)未特指的跌倒。 不包括:1)被別人加害;2)故意自害;3)跌落(入)(自):①牲畜;②燃燒的建筑物;③入火焰;④入水中(伴有淹溺或沉沒);⑤機械(運轉中);⑥運輸車輛 。

13. 傷害缺課率:是指因傷害導致缺課的課時數占全學年學生應上課時數的百分比。傷害缺課率(%)=(因傷害缺課時數/全學年學生應上課時數)×100%。

14. 傷殘調整損失壽命年:是一種測量特定人群疾病負擔與干預效果的指標。是來源于壽命損失人年和忍受殘疾的年數的綜合指標,用來量化因傷害或疾病損失的健康壽命。一個傷殘調整壽命就是因死亡或殘疾而損失的一個健康壽命。

15. 致死性傷害:導致死亡的傷害,無論是立即發生還是后延發生,但都是直接由于傷害造成的死亡。

16. 嚴重傷害/終身殘疾:造成終身殘疾的傷害,如:致盲、致聾、失去某一肢體或不能行走、身體感覺功能喪失(如喪失視力聽力、喪失活動能力或言語能力)或失去精神行為能力。由于診斷和分類困難,情緒和心理原因不包括在內。

17. 中等程度的傷害:需要醫療救治的傷害或導致缺課或缺勤一段時間的傷害,或兒童不能進行日常生活活動,但又不需要住院的傷害(時間界限:在北京、江西和越南指1天,孟加拉、菲律賓和泰國指的是3天)。

18. 重度傷害:需要住院治療10天以上的傷害、需要重要外科手術處置的傷害。

9 八 附錄

9.1 附錄1 醫院傷害監測調查表

監測醫院編號:□□□□□□□□ 卡片編號:□□□□□

Ⅰ 患者一般信息

姓名: 性別:1. □ 男 2. □ 女 年齡: 歲

身份證號碼: □□□□□□□□□□□□□□□□□□

戶籍:1. □ 本市/縣 2. □ 本省外地 3. □ 外省 4. □ 外籍

文化程度:(八歲以上填寫此檔)

1. □ 文盲、半文盲 2. □ 小學 3. □ 初中 4. □ 高中或中

5. □ 大專 6. □ 大學及以上

職業:

1. □ 學齡前兒童 2. □ 在校學生 3. □ 家務

4. □ 待業 5. □ 離退休人員 6. □ 專業技術人員

7. □ 辦事人員和有關人員 8. □ 商業、服務業人員 9. □ 農牧漁水利業生產人員

10. □ 生產運輸設備操作人員及有關人員 11. □ 軍人 12. □ 其他/不詳

Ⅱ 傷害事件的基本情況

傷害發生時間: 年 月 日 時(24小時制)

患者就診時間: 年 月 日 時(24小時制)

傷害發生原因:

1. □ 機動車車禍 2. □ 非機動車車禍 3. □ 跌倒/墜落 4. □ 鈍器傷 5. □ 火器傷

6. □ 刀/銳器傷 7. □ 燒燙傷 8. □ 窒息/懸吊 9. □ 溺水 10. □ 中毒

11. □ 動物傷 12. □ 性侵犯 13. □ 其他 14. □ 不清楚

傷害發生地點:

1. □ 家中 2. □ 公共居住場所 3. □ 學校與公共場所 4. □ 體育和運動場所

5. □ 公路/街道 6. □ 貿易和服務場所 7. □ 工業和建筑場所 8. □ 農場/農田

9. □ 其他 10. □ 不清楚

傷害發生時活動:

1. □ 體育活動 2. □ 休閑活動 3. □ 有償工作 4. □ 家務/學習

5. □ 駕乘交通工具 6. □ 其他 7. □ 不清楚

是否故意:

1. □ 非故意(意外事故) 2. □ 自殘/自殺 3. □ 故意(暴力、攻擊) 4. □ 不清楚

Ⅲ 傷害臨床信息

傷害性質:(選擇最嚴重的一種)

1.□ 骨折 2. □ 扭傷/拉傷 3. □ 銳器傷、咬傷、開放傷

4.□ 挫傷、擦傷 5. □ 燒燙傷 6. □ 腦震蕩、腦挫裂傷

7.□ 器官系統損傷 8. □ 其他 9. □ 不清楚

傷害部位:(最嚴重傷害的部位)

1. □ 頭部 2. □ 上肢 3. □ 下肢 4. □ 軀干

5. □ 多部位 6. □ 全身廣泛受傷 7. □ 呼吸系統 8. □ 消化系統

9. □ 神經系統 10. □ 其他 11.□ 不清楚

傷害嚴重程度: 1. □ 輕度 2. □ 中度 3. □ 重度

傷害臨床診斷:

傷害結局: 1. □ 治療后回家 2. □ 觀察/住院/轉院 3. □ 死亡 4. □ 其他

填報人: 填卡日期: 年 月 日

注:此卡不作為醫學證明。

9.2 附錄2 學齡前兒童傷害監測調查表

幼兒姓名_____________性別_____________出生日期_______年_____月____日

母親姓名____________住址______________________聯系電話____________

填表人:________________________ 填表日期:_____年____月______日

????/??/?? 傷害發生的日期__ __ __ __年__ __月__ __日

??:?? 傷害發生的時間_____:______(用24小時記時法)

?傷害類型:

1=交通事故 2=跌傷(跌、摔、滑、絆) 3=被下落物擊中(高處落下物)

4=銳器傷(刺、割、扎、劃) 5=鈍器傷(碰、砸)

6=燒燙傷(火焰、高溫固/液體、化學物質鍋爐、煙火、爆竹炸傷)

7=溺水(經醫護人員救治存活)8=動物傷害(狗、貓、蛇等咬傷、蜜蜂、黃蜂等刺蜇)

9=窒息(異物,壓、悶、捂窒息,魚刺/骨頭卡喉)

10=中毒(藥品、化學物質、一氧化碳等有毒氣體,農藥,鼠藥,殺蟲劑,腐敗變質食物除外)

11=電擊傷觸電、雷電) 12=他傷/攻擊傷

?此次傷害的發生為 1=無意傷害 2=自己/他人有意識傷害 3=不確定

?本次傷害在哪里發生?

1=家里臥室 2=家里客廳 3=家里廚房 4=家里衛生間 5=院子/樓梯/樓道 6=單居室

7=家里陽臺 8=家里其他 (請具體說明_______ ) 9=社區/村鎮的休閑活動場所 10=社區/村鎮的道路 11=商業場所(超市,市場等) 12= 其他公共場所(請具體說明___________)

13=公辦幼兒園 14=私辦幼兒園 15=民辦幼兒園 99=不知道

?傷害發生時正在做什么?

1=玩耍娛樂 2=吃飯 3=睡覺 4=上廁所 5=洗澡 6=行走 7=乘車

88=其他(請具體說明_________) 99=不知道

?傷害發生時和誰在一起?

1=獨自一人 2=父親和/或母親 3=爺爺/奶奶/姥爺/姥姥 4=老師

5=保姆 6=小伙伴 88=其他(請具體說明_________)99=不知道

?受傷后是如何處理的?(最后處理方式)

1=自行處理(家人,老師等)且未再就診 2=急診室/門診就診

3=住院 88 其他(請具體說明___________)

如果就診,診斷是:________________________

?如果因傷害住院, 多長時間 _______天

?因傷害休息多長時間(包括節日、假期及周末)_______天 如未上幼兒園至少有一天不能

自己穿衣、吃飯、上廁所、洗澡、移動物體(搬東西或拿東西)其中一項

?診治總花費:(人民幣): _________元,其中:

自付診治費用 ________元 保險公司________元 單位______元 肇事方________元

診治總花費中借款________元

?交通總費用_________元,指因受傷去醫療服務單位看病所花的全部交通費

(包括救護車費用)以及看護人因照顧傷者所花費的全部交通費用。

?傷害結果: 1=痊愈 2=好轉 3=治療中 4=殘疾 5=死亡

概括傷害發生的過程:

9.3 附錄3 學校傷害監測調查表

區縣:________________

學校:___________________

年級:_____班級:____

學生姓名: ______________

出生日期:________ 年____ 月____日

性別:___ ①男 ②女

家庭電話:______________

父/母手機:______________

傷害發生時間:________年___月______日 上/下午______時

本次傷害: 1自己/他人無意傷害 2自己有意傷害

3他人有意傷害 4意圖不確定

傷害類型:

1 交通事故 2、跌傷(跌、摔、滑、絆) 3被下落物擊中(高處落下物)

4銳器傷(刺、割、扎、劃) 5鈍器傷(碰、砸)

6燒燙傷(火焰、高溫固/液體、化學物質、鍋爐、煙火、爆竹炸傷)

7溺水 8窒息(異物,壓、悶、捂窒息,魚刺/骨頭卡喉)

9中毒(藥品、化學物質、一氧化碳等有毒氣體、農藥、鼠藥、殺蟲劑,腐敗變質食物除外) 10機械傷 11電擊傷(觸電、雷電)

12動物/昆蟲致傷(狗、貓、蛇等咬傷、蜜蜂、黃蜂等刺蜇)

13他傷/攻擊傷 14有意自傷/自殺

本次傷害在哪里發生?

11臥室 12客廳 13廚房 14衛生間 15院子/樓梯/樓道

16單居室 17 陽臺 18家里其他 (請具體說明_______ )

21教室 22操場 23廁所 28學校其他 (請具體說明_______ )

31社區/村鎮的休閑活動場所 32社區/村鎮的道路

88 其他公共場所(請具體說明___________)

傷害發生時正在做什么?

1體育運動 2玩耍娛樂 3行走 4乘車 5騎車 6學習

7吃飯 8睡覺 9做家務 0其他(請具體說明_________)

受傷后最后的處理方式:

1 沒有處理 2 自行處理(自己、朋友、家人、老師等)且未再就診

3 急診室/門診就診 4 住院 8 其他(請具體說明___________)

因傷害休息..多長時間:_______天

因傷害缺勤..多長時間:_______天

如果就診,診斷是:________________________

就診醫院名稱:______________________

醫院類型: 1街道醫院 2區級醫院 3 部/市級醫院

4私立醫院(私人診所) 5其他

傷害結果: 1 痊愈 2 功能受限 3殘疾 4 死亡 5治療中

簡述傷害發生的經過及原因

填表人: 填表時間:

10 九、參考文獻

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14. European Association of injury prevention and safety promotion. The Scottish Good Egg Guide to keeping your child safe at home. Amsterdam, The Netherlands, 2006[EB/OL]. http://www.childsafetyeurope.org [2009-10-05]

15. Carla Di Scala, Susan Scavo Gallagher,Sue E Schneps.Causes and outcomes of pediatric injuries occurring at school[J]. The Journal of School Health,1997,67(9):384-389.

16. H. Garry Gardner and the Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Office-Based Counseling for Unintentional Injury Prevention [J]. PEDIATRICS, 2007,119(1): 202-205.

11 十、致謝

感謝聯合國兒童基金會中國代表處公共衛生專家朱徐先生的指導;感謝青海省疾病預防控制中心、廣東省疾病預防控制中心、上海市疾病預防控制中心同志們的大力支持和寶貴經驗;感謝國務院婦兒工委,北京市疾病預防控制中心學校衛生所相關人員的支持與幫助。

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  • 評論總管
    2020/1/20 0:27:39 | #0
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