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膿耳

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1 拼音

nóng ěr

2 英文參考

suppurative otitis media[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2004)]

purulent ear[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)]

suppurative otitis media[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞(2013)]

3 概述

膿耳(purulent ear;suppurative otitis media)為病證名[1][2]。又稱聤耳[2]耳疳[3]纏耳[4]耳底子[3]耳癰[3]耳濕[3]耳中生毒[3],為五般聤耳之一[1]。是指以鼓膜穿孔耳內流膿聽力下降為主要表現的耳病[5][4][6]。有急慢、虛實之分[3]。膿耳是耳科常見病、多發病,尤多發于小兒。常致聽力損害,影響患者學習、工作及生活,甚至可以出現并發癥,危及生命,應積極做好防治工作。

外科大成》卷三:“耳疳者,為耳內流出膿水臭穢也。書有云:出黃膿為聤耳;紅膿為風耳;白膿為纏耳;青膿為震耳。”

馮氏錦囊秘錄》卷六:“聤耳之名,更有五般,常出黃膿者,謂之停耳;常出紅膿者,謂之膿耳;耳內疳臭者,謂之冱耳;白膿出者,謂之纏耳;耳內虛鳴,時出青膿者,謂之囊耳。”

醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》:“此證耳內悶腫出膿,因膿色不一,而名亦各殊。如出黑色臭膿者,名耳疳;出青膿者,名震耳;出白膿者,名纏耳;出黃膿者,名聤耳,俱由胃濕與肝火相兼而成。”

膿耳相當于西醫的化膿性中耳炎[3]

4 膿耳的病因病機

諸病源候論》卷二十九:“勞傷血氣,熱乘虛而入于其經,邪隨血氣至耳,熱氣聚,則生膿汁,故謂之聤耳。”

膿耳的發生外因多為風熱濕邪侵襲,內因多屬肝、膽、腎、脾等臟腑功能失調(如肝膽郁火、三焦濕熱以及肝腎不足、虛火上炎等)[3][4]。多由鼻咽炎癥咽鼓管傳入中耳而引起的化膿性病[4]

4.1 膽火盛,邪熱外侵

風熱濕邪侵襲,引動肝膽之火,內外邪熱結聚耳竅,蒸灼耳膜,血肉腐敗,則生膿汁而成膿耳,如《直指方》說:“耳觸風邪,與氣相擊……熱氣乘虛,隨脈入耳不散,膿出為膿耳。”《辨證錄》卷三也說;“少陽膽氣不舒,而風邪乘之,火不得散,故生此病。”也有因沐浴污水入耳,水濕之氣內侵,濕蘊于中,郁而化熱,濕熱郁蒸耳竅,化生膿汁形成膿耳。如《諸病源候論》卷四十八說:“亦有因沐浴水入耳內,而不傾瀝令盡,水濕停積,搏于氣血,蘊結成熱,亦令膿汁出,皆謂之聤耳。”

4.2 脾虛濕困,上犯耳竅

正氣素弱或久病體虛,正氣不勝邪毒,邪毒滯留,兼以脾虛運化失健,水濕內生,泛濫耳竅,故成膿耳[3]

4.3 腎元虧損,邪毒停聚

先天不足或勞傷腎精,以致腎元虧損,耳竅不健,邪毒易于滯留,使急性實證膿耳演變為慢性虛證膿耳。正如《瘍科心得集》所說,本病有“因腎經真陰虧損相火亢甚而發”。腎虛耳部骨質松脆,不堪膿耳濕熱邪毒之腐蝕,久則骨腐成膿黑臭,甚則引致邪內陷,形成膿耳變證[3]

4.4 小兒多發膿耳的原因

兒童的咽鼓管短而粗,故多罹患[4]

小兒臟腑嬌嫩,形體未充,易感邪氣疫毒,致患麻疹爛喉痧、瘡痍等病,以致耗傷正氣,正氣不足,邪毒滯留或復感邪氣,邪毒困于耳竅而成膿汁,故小兒膿耳多于成人,且更易演成慢性虛證及引起變證[3]

5 膿耳的癥狀

丹溪心法》卷四:“熱氣乘虛隨脈入耳,聚熱不散,濃汁出,為之膿耳。”

臨床以耳道流膿及聽力減退為主癥[4]

實證者,起病急而常伴寒熱耳痛、流膿黃厚;虛證者,患耳流膿清稀量少,久延不愈,常伴頭暈耳鳴等癥[4]

6 膿耳的診斷

膿耳以耳內流膿為主要癥狀,檢查見耳膜穿孔,膿液由穿孔處流出,或由穿孔處見耳膜后有膿液,診斷一般不困難[3]。但有時膿量不多,耳膜穿孔較小或在邊緣部位而不容易發現,要注意仔細地檢查,以免漏診、誤診[3]

7 需要與膿耳相鑒別的疾病

膿耳要注意與耳癤耳瘡進行鑒別,耳癤、耳瘡者耳道可有膿液,但耳膜無穿孔[3]

8 膿耳的治療

8.1 辨證治療

耳部流膿為本病的主要特征。但病情有急緩之分,病程有長短之別。一般來說,急者流膿初起,多屬實證;緩者流膿日久,多屬虛證,或虛中挾實。按其膿色,又有黃膿、紅膿、白膿、青膿、黑臭膿等不同。黃膿者多為濕熱;紅膿者多為肝經火熱,熱傷血分;白膿或青膿者多為脾虛;流膿臭穢黑腐者,多為腎虛,又受濕濁困結之虛實兼雜證候,病情多較危重。至于膿量的多少及膿質的稀稠,亦可作為辨證之參考,如膿水清稀量多,多為脾虛水濕停聚耳竅;若膿液稠粘者,多為火熱偏盛,熱聚化生膿汁。[3]

臨床時,必須四診合參綜合局部與全身癥狀,進行辨證施治[3]

《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》:此證耳內悶腫出膿,因膿色不一,而名亦各殊。如出黑色臭膿者,名耳疳;出青膿者,名震耳;出白膿者,名纏耳;出黃膿者,名聤耳,俱由胃濕與肝火相兼而成。宜柴胡清肝服主之。氣實火盛者,以龍膽瀉肝湯服之。惟風耳則出紅膿,偏于肝經血熱,宜用四物湯丹皮石菖蒲服之。

8.1.1 肝膽火盛,邪熱外侵

膿耳·肝膽火盛證(purulent ear with pattern of liver-gallbladder fire excessiveness)是指肝膽火盛,以耳痛劇烈,痛引腮腦,耳鳴耳聾,鼓膜紅赤飽滿或緊張部穿孔、流黃稠或帶紅色膿液,伴發熱口苦咽干小便黃赤大便秘結舌質紅,苔黃,脈弦數有力等為常見癥的膿耳證候[5]

膿耳·風熱外襲證(purulent ear with pattern of external assault by wind-heat)是指風熱外侵,以急起耳痛并呈進行性加重,聽力下降,鼓膜紅赤或見小穿孔及搏動性溢膿,伴鼻塞、流涕、發熱惡寒,舌質偏紅,苔薄白或薄黃,脈弦數等為常見癥的膿耳證候[5]

8.1.1.1 癥狀

本證起病較急,耳內疼痛,并見耳鳴,聽力障礙,耳內脹悶感。耳痛逐漸加重,或如跳痛,或如錐刺,疼痛牽連至頭部,常于劇痛之后,耳膜穿孔,流出膿液,流膿之后,耳痛及其他癥狀,也隨之減緩。局部檢查:初期見耳膜鮮紅或暗紅色,血絡顯露,耳膜向外突,正常標志消失。耳膜穿孔后,有膿液流出,若穿孔處較小,多呈閃光搏動,耳道見膿液,稠黃或帶紅色,量較多,聽力檢查為傳導性耳聾[3]

全身有發熱惡寒、頭痛、鼻塞流涕等癥,或見口苦咽干,小便黃赤,大便秘結,舌紅苔黃,脈弦數[3]

小兒患者的癥狀一般比成年人為重,多見高熱哭啼,煩躁不安,甚至出現神昏抽搐項強等癥狀[3]

8.1.1.2 證候分析

內外邪熱困結耳竅,蒸灼肌膜,故耳內疼痛[3]

氣機不利,故耳鳴,聽力障礙,耳內脹塞感[3]

熱勢壅盛,灼爍肌膜,則耳內疼痛劇烈,呈跳痛或錐刺樣疼痛,耳膜紅赤,血絡顯露[3]

熱毒熾盛,傷腐肌膜,故而成膿[3]

熱盛則膿稠黃,熱傷血分,則膿中帶血而紅,兼有濕濁者,膿液量多[3]

膿汁乃邪熱傷腐耳膜血肉而成,醞釀成膿之時,邪熱亢盛,故諸癥劇烈。若膿汁外出,邪熱得以外泄,故耳痛、頭痛、寒熱等癥狀,都可減輕。[3]

因于風熱邪毒侵襲者,正邪抗爭,故有發熱惡寒、頭痛、鼻塞流涕等癥狀。若證見口苦咽干,小便黃赤,大便秘結,舌紅苔黃,脈弦而數者,乃是肝膽火熱之象[3]

小兒臟腑柔弱,形氣未充,邪毒容易內犯或引動肝風,故癥狀較重[3]

8.1.1.3 方藥治療

初起證情較輕,風熱在表,宜疏散風熱,解毒消腫,可用蔓荊子散[備注] 蔓荊子散(《東垣十書》):蔓荊子生地黃赤芍甘菊桑白皮木通麥冬升麻前胡炙甘草赤茯苓加減治療:本方蔓荊子、甘菊花、升麻體輕氣清上浮,善于疏散風熱,清利頭目,生地、赤芍、麥冬養陰涼血,木通、赤苓、桑白皮清熱利水去濕,前胡助蔓荊子宣散,助桑白皮而化痰。全方以疏風清熱為主,兼以利水去濕而排膿,涼血清熱去火邪[3]

風熱蘊結成毒而致者,證見發熱,口渴,治宜清熱解毒,可用銀翹散五味消毒飲加減治療[1]

肝膽火熱較盛,可加夏枯草、柴胡以增強清瀉肝火之力,或用龍膽瀉肝湯[備注]龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑒》):龍膽草梔子黃芩澤瀉、木通、車前子當歸、柴胡、生地黃、甘草瀉青丸,以清瀉肝火,解毒消腫[3][1]

大便秘結者,加大黃芒硝[3]

耳膜穿潰,膿液流出之后,熱勢減緩,故治療上重在滲濕解毒,活血排膿,可用仙方活命飲[備注]仙方活命飲(《婦人良方》):穿山甲天花粉、甘草、乳香白芷、赤芍、浙貝母防風沒藥、炒皂刺、當歸尾、陳皮金銀花加入車前子、地膚子苦參等滲濕解毒之藥[3]

小兒膿耳,易因邪毒內陷或引動肝風,故要倍加注意,一般可在上述方劑內加入鉤藤、蟬衣之類,以平肝息風,若見煩躁、神昏、項強、嘔吐等癥,則宜清營涼血,解毒開竅,參考“膿耳變證”。[3]

8.1.1.4 外治法

1)清除耳道內膿液:可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠,可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿,有利于膿液流出,也有利于使用藥物[3]

2)滴耳:用具有清熱解毒、消腫止痛、斂濕去膿作用的藥液滴耳,如黃連滴耳液,或用新鮮虎耳草搗汁或入地金牛根磨醋滴耳,每天5~6次。[3]

《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》:“外俱用醬茄內自然油滴之,俟膿凈換滴耳油,時時滴入,腫消生肌自愈。滴耳油,核桃仁研爛,擰油去渣,得油一錢,兌冰片二分,每用少許,滴于耳內。”

3)吹藥:用具有清熱解毒、斂濕去膿作用的藥物吹耳,如爛耳散紅棉散等,吹藥前應先將耳道內膿液及殘留藥物清除干凈,每次吹入藥散也不宜過多,以免藥散堆積耳道,妨礙膿液引流而引起不良效果。[3]

《臨證指南》:“外用龍骨五倍子、乳香、枯礬血余炭等分為末,捲凈吹之”

4)涂敷:若耳殼或耳后有紅腫疼痛者,可用紫金錠磨水涂敷。或用如意金黃散[備注]如意金黃散(《外科正宗》):大黃、黃柏姜黃、白芷、生南星、陳皮、蒼術厚樸、甘草、天花粉,共研細末。調敷。[3]

瘍醫大全》卷十三:“耳生疳瘡,黃連、兒茶輕粉、冰片、麝香共乳細搽。”

8.1.1.5 針灸治療

可針刺聽宮聽會耳門外關曲池合谷陽陵泉俠溪等穴,每次選2~3穴,用捻轉瀉法,不留針[3]

8.1.1.6 其他療法

有鼻塞流涕者,用滴鼻靈滴鼻,也有助于膿耳的治療[3]

8.1.2 脾虛濕困,上犯耳竅

膿耳·脾虛濕困證(purulent ear with pattern of spleen deficiency and dampness retention)是指脾虛濕困,以耳內流膿纏綿日久,膿液清稀無臭味,聽力下降,鼓膜中央性穿孔,或有白斑,鼓室或見肉芽、息肉,伴頭暈、頭重或周身乏力面色少華、納差、大便溏薄,舌質淡,苔白膩,脈緩弱等為常見癥的膿耳證候[5]

8.1.2.1 癥狀

患者耳內流膿,經年累月,時重時輕,纏綿日久,流膿量多而清稀,無明顯臭味。聽力下降。局部檢查多見耳膜中央大穿孔,,或有白斑,鼓室或見肉芽、息肉,耳道積膿較多,膿質清稀,甚如水樣,聽力檢查呈傳導性耳聾。全身可有頭暈頭重,倦怠乏力,納少腹脹,大便時溏,面色萎黃無華,唇舌淡白,苔白濕潤,脈緩細弱等癥狀。[3][5]

8.1.2.2 證候分析

脾為后天之本主運化水濕而化生氣血,輸清陽以出上竅[3]。《醫學綱目》言:“脾胃一虛,耳目九竅皆病。”

脾胃虛弱,則清陽不升,耳竅失其煦養,更兼脾虛不化水濕,水濕困結耳竅,故耳內膿水經年累月不干,偏于虛則膿稀,兼有熱則膿稠[3]

清陽不升,故頭暈耳鳴而失聰敏,面色萎黃而無華,唇舌淡白,乃為脾虛氣血不足之象;食少腹脹,大便時溏,也為脾虛有濕之證[3]

脾虛氣血不足,故脈象細或緩弱無力[3]

8.1.2.3 方藥治療
8.1.2.3.1 治法

健脾滲濕,補托排膿[3]

8.1.2.3.2 方藥

可用托里消毒散[備注]托里消毒散(《外科正宗》):黃芪皂角刺、金銀花、炙甘草、桔梗、白芷、川芎、當歸、白芍白術、  茯苓黨參加減治療[3]:托里消毒散以黨參、黃芪、茯苓健脾益氣滲濕,川芎、當歸、白芍養血活血,兼用金銀花、白芷、桔梗、皂角刺解毒排膿,使氣血旺盛,正能抗邪,則邪毒可解,膿液可止。若濕熱較盛,宜加清熱利濕解毒藥物,如車前子、地膚子、野菊花蒲公英魚腥草等。[3]

8.1.2.3.3 草藥

大葉蛇泡勒、雞血藤金櫻子根、野菊花、山芝麻狗腳跡各45 g,水煎服,有補養氣血,解毒排膿作用[3]

8.1.2.4 外治法

1)清除膿液:可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠,可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿,有利于膿液流出,也有利于使用藥物。[3]

2)滴耳:用黃連滴耳液滴耳,或用胡桃肉搗油,加冰片少許滴耳。[3]

《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》:“外俱用醬茄內自然油滴之,俟膿凈換滴耳油,時時滴入,腫消生肌自愈。滴耳油,核桃仁研爛,擰油去渣,得油一錢,兌冰片二分,每用少許,滴于耳內。”

3)吹耳:爛耳散、紅棉散吹耳,或用頭發于新瓦上煅為灰,加冰片少許研為末,吹耳。[3]

《臨證指南》:“外用龍骨、五倍子、乳香、枯礬、血余炭,等分為末,捲凈吹之”

4)有肉芽或息肉者,可涂鴉膽子油,或用手術摘除,以利膿液流出。[3]

8.1.3 腎元虧損,邪毒停聚

膿耳·腎元虧損證(purulent ear with kidney origin depletion pattern)是指腎元虧損,以耳內流膿不暢,量不多,耳膿穢濁或呈豆腐渣樣,有惡臭氣味,日久不愈,反復發作,聽力明顯減退,鼓膜邊緣部或松弛部穿孔,有灰白色或豆腐渣樣膿,呈傳導性聾混合性聾影像學檢查多示骨質破壞或有膽脂瘤陰影,伴頭暈、神疲、腰膝痠軟,舌淡紅,苔薄白或少苔,脈細弱等為常見癥的膿耳證候[5]

8.1.3.1 癥狀

耳內流膿,日久不愈,或時流時止,反復發作。流膿量不多,或污穢或成塊狀,或如豆腐渣樣,并有惡臭味,聽力減退多較明顯。局部檢查見耳膜穿孔,多在邊緣部位或松弛部,有灰白色或豆腐渣樣膿,膿稠粘成塊狀,乳突部X線攝片,多示骨質破壞或膽脂瘤形成。聽力檢查呈傳導性聾或混合性聾。伴頭暈、神疲、腰膝痠軟,遺精早泄,舌淡紅,苔薄白或少苔,脈細弱等腎虛癥狀。[3][5]

8.1.3.2 證候分析

腎虛耳竅失健,易致邪毒滯留,濕熱邪毒久困,則耳內流膿不盡,反復發作[3]

腎元虧虛,骨質松脆,邪毒侵蝕,腐敗成膿,故膿液污濁或成塊狀,如豆腐渣樣,有臭味[3]

因其骨質破壞較重,故乳突X線攝片可以發現其病變[3]

耳為腎竅,腎虧耳失濡養,故耳鳴、耳聾尤為明顯[3]

腎虛髓海不足,故頭暈、眩暈、神疲。腰為腎府,腎虛髓少不充于骨,故腰瘦膝軟無力,不能勝任作強之官[3]

腎主藏精,精關不固,故遺精早泄[3]

脈沉細弱也是腎虛之證[3]

本證以腎元虧虛為本,濕濁久困為標,故病情多較復雜,治之不當,尚可變生黃耳傷寒[3]

8.1.3.3 方藥治療
8.1.3.3.1 治法

補腎培元,去濕化[3]

8.1.3.3.2 方藥

陰虛為主者可用知柏八味丸[備注]知柏地黃九(又名知柏八味丸)(《醫方考》):山萸肉淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、熟地黃知母、黃柏加木通、夏枯草、桔梗、魚腥草等治療[3]

腎陽虛為主者,用附桂八味丸[備注]附桂八味丸(又名金匱腎氣丸)(《金匱要略方論》):熟地黃、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、獲苓、淮山藥、炮附子、肉掛心加減治療[3]

由于濕熱久困,腐蝕骨質,膿液污濁而有臭味者,宜配合活血祛腐之法,選用桃仁紅花、乳香、沒藥、澤蘭、穿山甲、皂角刺、馬勃、魚腥草等治療[3]

8.1.3.4 外治法

1)清除膿液:可用消毒棉簽揩凈。若膿液較粘稠,可先用稀白醋液或3%雙氧水洗滌。清除耳道內的積膿,有利于膿液流出,也有利于使用藥物。[3]

2)滴耳:用黃連滴耳液滴耳,或用胡桃肉搗油,加冰片少許滴耳。[3]

《醫宗金鑒·外科心法要訣·耳疳》:“外俱用醬茄內自然油滴之,俟膿凈換滴耳油,時時滴入,腫消生肌自愈。滴耳油,核桃仁研爛,擰油去渣,得油一錢,兌冰片二分,每用少許,滴于耳內。”

3)吹耳:爛耳散、紅棉散吹耳,或用頭發于新瓦上煅為灰,加冰片少許研為末,吹耳。[3]

《臨證指南》:“外用龍骨、五倍子、乳香、枯礬、血余炭,等分為末,捲凈吹之”

4)有肉芽或息肉者,可涂鴉膽子油,或用手術摘除,以利膿液流出。[3]

8.2 針灸治療

8.2.1 體針

取聽宮、翳風風池、合谷、足臨泣等穴為主[4]。實證加耳門、外關;虛證加太溪腎俞足三里;熱盛加大椎、曲池;頭痛加太陽上星[4]

8.2.2 耳針

取腎、內耳屏間、枕、外耳等穴,中等刺激[4]

8.2.3 注意事項

針灸治療時須配合耳腔膿液清洗及引留通暢,有利控制病情,減少并發癥[4]

9 膿耳患者日常保健

膿耳的護理,要注意經常將耳內膿液清除干凈及正確使用滴耳、吹耳藥物,滴耳、吹耳前清除膿液及停積的藥粉,滴耳時宜側臥,患耳向上,滴入藥液后,用手指輕輕按壓耳屏數次,使藥液能達患處,并停留較長時間。吹耳藥物宜研成極細粉末,每次吹入不宜過多,防止堵塞耳道,妨礙引流。另外,密切觀察病情尤要注意流膿、頭痛、發熱、神志等癥狀變化,預防或及時發現膿耳變證。[3]

在飲食上要少食蛋類、豆類制品及其他引發邪毒的食物[3]

患膿耳而耳膜穿孔未愈者,應禁忌游泳,以免水入耳中,加重病情[3]

10 膿耳的預防

預防膿耳的關鍵是提高抗病能[3]。小兒患麻疹、疫喉痧等疾病后,抵抗力降低,容易罹患本病,更要注意預防,發現耳部癥狀,及時進行診治,以免致成流膿[3]

乳兒哺乳體位不當,也易引致本病,故要戒除臥位哺乳的習慣,以免由于乳汁濫入耳竅誘發本病[3]

另外,避免污水入耳,有水入耳時,要及早拭抹干凈,保持耳道的清潔衛生[3]

膿耳初起者,要及早徹底地進行治療,以免遷延日久演變成慢性,或變生他證[3]

11 醫案

續名醫類案》卷十七:趙養葵治一小兒,患耳膿,醫以藥治之,經年累月不效,殊不知此腎疳也,用六味地黃丸桑螵蛸服之愈。

《續名醫類案》卷十七:一婦人因怒發熱,每經行兩耳出膿,兩太陽作痛,胸脅乳房脹痛,或寒熱往來,或小便頻數,或小腹脹悶,皆屬肝火血虛,先用梔子清肝散二劑,又用加味逍遙散數劑,諸癥悉退,乃以補中益氣而愈。

12 參考資料

  1. ^ [1] 李經緯等主編.中醫大詞典——2版[M].北京:人民衛生出版社,2004:1458.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:587.
  3. ^ [3] 王德鑑主編.中醫耳鼻喉科學[M].上海:上海科學技術出版社,1985:18-21.
  4. ^ [4] 高忻洙,胡玲主編.中國針灸學詞典[M].南京:江蘇科學技術出版社,2010:746.
  5. ^ [5] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2013)[M].北京:科學出版社,2014.
  6. ^ [6] 中醫藥學名詞審定委員會. 中醫藥學名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.

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  • 評論總管
    2019/12/16 5:16:47 | #0
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